是的，2025年西藏拉薩參加職工基本醫(yī)療保險的人員可以通過門診共濟賬戶享受門診報銷待遇。
2025年，西藏拉薩的職工基本醫(yī)療保險參保人員可以享受由門診共濟保障機制提供的普通門診報銷待遇。該機制通過調(diào)整個人賬戶計入方式，將部分資金劃入統(tǒng)籌基金，用于建立覆蓋全體參保人員的普通門診費用共濟報銷制度，旨在減輕參保職工的日常門診醫(yī)療費用負擔(dān)。符合條件的參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，達到起付標準后，可在年度最高支付限額內(nèi)按比例報銷。
一、 門診共濟保障機制核心內(nèi)容
政策依據(jù)與實施 西藏自治區(qū)已建立職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，該機制是國家深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措。政策明確改進個人賬戶計入辦法，同步建立普通門診統(tǒng)籌制度，實現(xiàn)門診費用由個人積累式保障向基金共濟式保障的轉(zhuǎn)變。
覆蓋人群 該政策覆蓋西藏自治區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險的所有在職和退休人員，包括拉薩市的參保職工。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的普通門診費用，均可按規(guī)定享受報銷。
個人賬戶家庭共濟 除了普通門診統(tǒng)籌報銷，門診共濟還包含個人賬戶的家庭共濟功能。參保人員的個人賬戶資金可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，實現(xiàn)家庭成員間的互助共濟 。
二、 門診報銷待遇細則
- 起付標準（門檻費） 參保人員在一個自然年度內(nèi)，發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用需要先累計達到一定的起付標準后，超出部分才能開始報銷。根據(jù)政策，在職人員的年度累計起付標準為200元，退休人員為140元 。
報銷比例 報銷比例根據(jù)參保人員的身份（在職或退休）以及就診醫(yī)療機構(gòu)的等級而定。在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)就診，報銷比例有所不同，體現(xiàn)了分級診療的導(dǎo)向。具體比例如下表所示：
就診醫(yī)療機構(gòu)等級
在職人員報銷比例
退休人員報銷比例
一級及以下
80%
90%
二級
70%
80%
三級
60%
70%
年度最高支付限額（封頂線） 普通門診統(tǒng)籌設(shè)有年度最高支付限額，即一個自然年度內(nèi)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金為參保人員報銷普通門診費用的上限。根據(jù)最新信息，西藏自治區(qū)已將職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的年度最高支付限額提高至5000元 。此限額不納入年度住院和門診特殊病種的封頂線計算 。
報銷范圍 可報銷的費用為政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，通常指符合國家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準的費用。特定情況如住院或認定門診特殊病前7天的合規(guī)門診檢查、治療費用，也可納入相應(yīng)費用報銷 。目前，門診特殊病種不設(shè)起付線，報銷比例根據(jù)參保個人選擇繳納的檔次，分別按90%、60%予以報銷，涵蓋33種或更多病種 。
2025年在拉薩參加職工基本醫(yī)療保險的人員，其門診共濟賬戶所關(guān)聯(lián)的門診共濟保障機制持續(xù)有效，能夠切實享受到普通門診報銷的福利。參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費用，在扣除起付線后，可根據(jù)就診醫(yī)院等級和自身身份（在職/退休）獲得相應(yīng)比例的報銷，年度累計報銷金額最高可達5000元，同時個人賬戶還可用于家庭成員間的費用支付，有效提升了職工醫(yī)保的門診保障能力。