參保人員罹患門診慢特病需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確診，申辦及認(rèn)定由具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
在甘肅省，特殊病種的申請(qǐng)條件主要涉及參保人員需要首先被診斷為符合特定疾病范疇，并且這一診斷必須由二級(jí)或更高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。一旦確診，患者可以通過指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)和認(rèn)定程序，從而獲取相應(yīng)的待遇保障。
一、 特殊病種范圍與分類
- 病種范圍
- 2025年起，甘肅省將門診慢特病分為Ⅰ類和Ⅱ類管理，其中Ⅰ類包含全省統(tǒng)一實(shí)施的63個(gè)病種。
- 各地市根據(jù)本地情況選擇納入的Ⅱ類病種數(shù)量有所不同，例如隴南市選擇了5個(gè)額外病種。
- 支付比例與限額
- 職工醫(yī)保和居民醫(yī)保對(duì)于不同病種有不同的支付比例，通常職工醫(yī)保報(bào)銷比例較高，如職工基本醫(yī)保對(duì)多數(shù)病種的報(bào)銷比例為85%，而居民基本醫(yī)保則為70%。
- 對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用較高的10個(gè)病種，職工醫(yī)保報(bào)銷比例提升至90%，居民醫(yī)保提升至80%。
| 病種類別 | 示例病種 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
| 普通病種 | 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 85% | 70% |
| 高費(fèi)用病種 | 血友病 | 90% | 80% |
二、 申請(qǐng)流程
- 疾病確診
參保人員需攜帶相關(guān)病史資料前往二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院就診，并由醫(yī)生判斷是否滿足特殊病種條件。
- 審批表填寫
符合條件后，醫(yī)生會(huì)幫助填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種證明及門診治療審批表》，并提交給醫(yī)保部門審核。
- 復(fù)審期限
特殊病種有明確的復(fù)審期限，比如從2025年1月起重新計(jì)算，部分病種可能享有長(zhǎng)期有效的復(fù)審期限。
三、 待遇享受
- 年度支付限額
單個(gè)病種設(shè)有年度最高支付限額，若同時(shí)患有兩種病種，則個(gè)人統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額為兩個(gè)病種中最高的限額加上定額500元。
- 異地就醫(yī)結(jié)算
在省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)無(wú)需備案即可直接結(jié)算；跨省異地就醫(yī)則需提前辦理備案手續(xù)。
四、 變更與銜接
- 病種變更
如果需要變更病種，除了某些特殊情況外，一般情況下本年度內(nèi)未產(chǎn)生費(fèi)用的病種可以進(jìn)行變更。
- 新舊政策過渡
對(duì)于已經(jīng)在2024年底前認(rèn)定的病種，新政策下不再需要重新申辦，但需注意復(fù)審期限的變化。
在整個(gè)過程中，確保遵循當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局發(fā)布的最新規(guī)定至關(guān)重要，因?yàn)檫@些規(guī)定可能會(huì)隨著時(shí)間和實(shí)際情況有所調(diào)整。了解自己所患疾病的分類及其對(duì)應(yīng)的報(bào)銷政策，有助于更好地規(guī)劃個(gè)人健康管理，并有效利用醫(yī)保資源減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。