不等同
2025年江蘇蘇州門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)與個(gè)人賬戶(hù)并非同一概念，兩者在資金來(lái)源、使用范圍、權(quán)益歸屬等方面存在本質(zhì)區(qū)別，門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)強(qiáng)調(diào)社會(huì)互助共濟(jì)保障，而個(gè)人賬戶(hù)則屬于參保人員個(gè)人專(zhuān)屬資金，可家庭共濟(jì)使用。
一、定義與基本概念
門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)是指由統(tǒng)籌基金構(gòu)成的醫(yī)療保障資金池，主要用于支付參保人員門(mén)診費(fèi)用的統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)部分。該賬戶(hù)資金來(lái)源于單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，實(shí)行社會(huì)互助共濟(jì)模式，資金不受個(gè)人支配，旨在提高門(mén)診保障水平，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
個(gè)人賬戶(hù)個(gè)人賬戶(hù)是參保人員個(gè)人專(zhuān)屬的醫(yī)保資金賬戶(hù)，資金主要來(lái)源于個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。該賬戶(hù)實(shí)行積累制，資金歸個(gè)人使用，可用于支付門(mén)診小病和藥品費(fèi)用，并可實(shí)行家庭共濟(jì)，允許配偶、父母、子女等家庭成員共同使用。
二、政策背景與調(diào)整
改革背景 隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善，傳統(tǒng)個(gè)人賬戶(hù)模式逐漸顯現(xiàn)出資金大量結(jié)余、門(mén)診統(tǒng)籌保障功能不足等局限性。為解決這些問(wèn)題，國(guó)家及江蘇省積極推進(jìn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革，推動(dòng)職工醫(yī)保門(mén)診保障由個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式。
2025年政策變化 2025年江蘇蘇州門(mén)診共濟(jì)政策在原有基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整。自2025年1月起，蘇州市退休人員醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的劃撥方式由年初一次性到賬改為按月劃撥，每月劃入額度為本人全年標(biāo)準(zhǔn)的1/12。這一調(diào)整是門(mén)診共濟(jì)改革的重要組成部分，有利于統(tǒng)一信息系統(tǒng)管理，提高資金使用效率。
三、資金來(lái)源與劃入比例
門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)資金全部來(lái)源于單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自2023年1月1日起，單位繳納部分不再計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，而是全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，形成門(mén)診共濟(jì)保障資金池。
個(gè)人賬戶(hù)個(gè)人賬戶(hù)資金來(lái)源包括個(gè)人繳費(fèi)和統(tǒng)籌基金劃入兩部分。在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統(tǒng)籌基金劃入，2024年起統(tǒng)一調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)意見(jiàn)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
對(duì)比項(xiàng) | 門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù) | 個(gè)人賬戶(hù) | 備注 |
|---|---|---|---|
資金來(lái)源 | 單位繳納部分 | 個(gè)人繳費(fèi)+統(tǒng)籌基金劃入 | 單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金 |
劃入比例 | 100%單位繳費(fèi) | 在職職工：繳費(fèi)基數(shù)2%；退休人員：養(yǎng)老金2.5% | 2025年退休人員按月劃撥 |
資金性質(zhì) | 社會(huì)共濟(jì) | 個(gè)人積累 | 共濟(jì)強(qiáng)調(diào)互助，個(gè)人強(qiáng)調(diào)權(quán)益 |
管理方式 | 統(tǒng)籌管理 | 個(gè)人賬戶(hù)管理 | 共濟(jì)資金統(tǒng)一調(diào)配使用 |
四、使用范圍與權(quán)益歸屬
門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。通過(guò)降低起付線、提高封頂線等方式，增強(qiáng)門(mén)診保障能力。2023年起，蘇州在職職工和退休人員的門(mén)診統(tǒng)籌"封頂線"統(tǒng)一提高到每年13000元，是改革前的3倍多。
個(gè)人賬戶(hù)個(gè)人賬戶(hù)資金使用范圍更加廣泛，可用于支付政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用、自費(fèi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等，還可用于家庭成員參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。2023年起，蘇州實(shí)現(xiàn)了家庭共濟(jì)，允許個(gè)人賬戶(hù)資金給配偶、父母、子女等家庭成員使用。
對(duì)比項(xiàng) | 門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù) | 個(gè)人賬戶(hù) | 備注 |
|---|---|---|---|
使用范圍 | 政策范圍內(nèi)門(mén)診費(fèi)用 | 政策范圍內(nèi)+自費(fèi)費(fèi)用+家庭共濟(jì) | 個(gè)人賬戶(hù)使用更靈活 |
權(quán)益歸屬 | 全體參保人共享 | 個(gè)人專(zhuān)屬+家庭成員共享 | 共濟(jì)權(quán)益不可轉(zhuǎn)移，個(gè)人權(quán)益可共濟(jì) |
支付方式 | 統(tǒng)籌基金按比例支付 | 個(gè)人直接支付 | 共濟(jì)需符合報(bào)銷(xiāo)政策 |
跨省使用 | 統(tǒng)籌政策屬地管理 | 2025年啟動(dòng)跨省共濟(jì) | 蘇州是全國(guó)跨省共濟(jì)試點(diǎn) |
五、待遇變化與影響
參保人員門(mén)診共濟(jì)改革后，參保人員門(mén)診待遇得到顯著提升。以在職職工為例，改革前需先使用個(gè)人賬戶(hù)資金，再承擔(dān)起付線以下費(fèi)用，超過(guò)起付線部分才能由統(tǒng)籌基金支付；改革后，只需達(dá)到起付線即可使用統(tǒng)籌基金支付，大幅降低了統(tǒng)籌基金使用門(mén)檻。退休人員享受政策傾斜，起付線更低，報(bào)銷(xiāo)比例更高。
家庭共濟(jì)家庭共濟(jì)是個(gè)人賬戶(hù)的重要功能創(chuàng)新。2023年2月蘇州實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)省內(nèi)家庭共濟(jì)，2024年12月國(guó)家醫(yī)保局在蘇州啟動(dòng)全國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)跨省共濟(jì)。家庭成員可以使用主賬戶(hù)人個(gè)人賬戶(hù)資金支付醫(yī)療費(fèi)用、參保繳費(fèi)等，但被共濟(jì)人不能享受共濟(jì)人的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，即只能使用賬戶(hù)資金，報(bào)銷(xiāo)比例仍按本人參保政策執(zhí)行。
對(duì)比項(xiàng) | 改革前 | 改革后(2025年) | 變化影響 |
|---|---|---|---|
門(mén)診起付線 | 在職600元/退休400元 | 維持不變 | 使用門(mén)檻降低 |
門(mén)診封頂線 | 在職4000元/退休4800元 | 統(tǒng)一13000元 | 保障水平大幅提升 |
個(gè)人賬戶(hù)劃入 | 單位+個(gè)人繳費(fèi) | 僅個(gè)人繳費(fèi) | 個(gè)人賬戶(hù)資金減少 |
家庭共濟(jì)范圍 | 僅限本人 | 省內(nèi)+跨省家庭共濟(jì) | 資金使用更靈活 |
退休人員劃撥 | 年初一次性 | 按月劃撥 | 資金管理更科學(xué) |
2025年江蘇蘇州門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)與個(gè)人賬戶(hù)雖同屬醫(yī)療保障體系，但功能定位明確不同：門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)通過(guò)統(tǒng)籌基金實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)，提升全體參保人門(mén)診保障水平；個(gè)人賬戶(hù)則保障個(gè)人權(quán)益，通過(guò)家庭共濟(jì)擴(kuò)大資金使用范圍。兩者相輔相成，共同構(gòu)建起更加公平、可持續(xù)的醫(yī)療保障制度，讓參保人員獲得更全面、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)。