1-3個(gè)工作日完成審核。
2025年，河南省持續(xù)推進(jìn)門(mén)診特殊病種（也稱門(mén)診慢特病）保障政策的規(guī)范化與便利化，旨在減輕患有特定慢性病或重大疾病參保人員的長(zhǎng)期門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)路徑主要依托線上與線下雙渠道，逐步實(shí)現(xiàn)“一站式”認(rèn)定和異地就醫(yī)直接結(jié)算，其核心在于通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)進(jìn)行資格認(rèn)定，認(rèn)定通過(guò)后即可在門(mén)診就醫(yī)時(shí)享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。整個(gè)流程強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并鼓勵(lì)由符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接受理，以提升服務(wù)效率。
一、 病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄 河南省正穩(wěn)步擴(kuò)大門(mén)診慢特病的覆蓋范圍，旨在建立全省統(tǒng)一的病種目錄 。雖然具體病種清單可能由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定，但已知包括惡性腫瘤門(mén)診治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等 。對(duì)于惡性腫瘤患者，其門(mén)診放化療已作為特定病種進(jìn)行管理 。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 全省正致力于統(tǒng)一病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確保政策的公平性與規(guī)范性 。認(rèn)定通常需要參保人員提供符合要求的醫(yī)學(xué)證明，如疾病診斷證明、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，以證明其病情符合特定病種的認(rèn)定條件。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)與資質(zhì) 認(rèn)定工作主要由具備相應(yīng)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。通常要求由具有“門(mén)特”認(rèn)定登記資格的副主任及以上醫(yī)師進(jìn)行審核和登記 。越來(lái)越多的地區(qū)鼓勵(lì)將認(rèn)定權(quán)限下沉到符合條件的醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)“一站式”受理，參保人可在就診醫(yī)院直接完成申請(qǐng)和初步認(rèn)定 。
二、 申請(qǐng)與辦理路徑
線上申請(qǐng)（推薦路徑） 這是目前最便捷的申請(qǐng)方式。參保人員可通過(guò)“河南醫(yī)保”微信小程序、支付寶小程序、“河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)”或“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP等線上渠道提交申請(qǐng) 。例如，在濟(jì)源示范區(qū)，參保人通過(guò)“河南醫(yī)?！毙〕绦蛏陥?bào)后，醫(yī)學(xué)專家將在3-5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，并以短信形式通知結(jié)果 。
線下申請(qǐng) 參保人也可選擇線下辦理。需準(zhǔn)備身份證、醫(yī)?？?/strong>（或醫(yī)保電子憑證）、特殊病種申請(qǐng)表以及相關(guān)的病歷資料和檢查報(bào)告等材料 。前往指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交申請(qǐng) 。
申請(qǐng)流程概覽 無(wú)論線上還是線下，基本流程相似：提交申請(qǐng)材料 → 醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理 → 醫(yī)學(xué)專家審核認(rèn)定 → 認(rèn)定結(jié)果通知 → 認(rèn)定通過(guò)后享受待遇。對(duì)于惡性腫瘤等特定病種，可能需要填寫(xiě)專門(mén)的《河南省惡性腫瘤患者門(mén)診放化療治療申請(qǐng)表》，并由醫(yī)生明確治療方案 。
對(duì)比項(xiàng)
線上申請(qǐng)
線下申請(qǐng)
主要渠道
“河南醫(yī)?！毙〕绦?、支付寶小程序、河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口
所需材料
身份證、醫(yī)保電子憑證、電子版病歷及檢查報(bào)告
身份證、醫(yī)?？ǎɑ螂娮討{證）、紙質(zhì)申請(qǐng)表、紙質(zhì)病歷及檢查報(bào)告復(fù)印件
辦理時(shí)效
通常較快，如濟(jì)源示范區(qū)承諾3-5個(gè)工作日審核
受理后，審核時(shí)間可能因地區(qū)和機(jī)構(gòu)而異，可能稍長(zhǎng)
便利性
高，可隨時(shí)隨地操作，無(wú)需跑腿
需前往指定地點(diǎn)，可能需要排隊(duì)
適用人群
熟悉智能手機(jī)操作的參保人
不熟悉線上操作或材料復(fù)雜的參保人
三、 待遇享受與報(bào)銷政策
待遇起始時(shí)間 經(jīng)認(rèn)定符合門(mén)診慢性病或門(mén)診特殊疾病管理的人員，自認(rèn)定之日起即可享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇 。
報(bào)銷比例與限額 報(bào)銷政策由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰χ贫?。例如，有信息顯示，居民醫(yī)保參保人員的報(bào)銷比例可達(dá)60%，職工醫(yī)保參保人員可達(dá)70% 。具體的起付線、報(bào)銷比例和年度封頂線（最高支付限額）需參照參保地的具體規(guī)定。部分特定藥品的門(mén)診費(fèi)用可能不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) 。
異地就醫(yī)結(jié)算 河南省已開(kāi)通包括惡性腫瘤在內(nèi)的多種門(mén)診慢特病的省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，極大地方便了異地居住或就醫(yī)的參?；颊?。
2025年河南省門(mén)診特殊病種的申請(qǐng)已形成以線上為主、線上線下融合的便捷服務(wù)體系，通過(guò)統(tǒng)一病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“一站式”服務(wù)，顯著提升了認(rèn)定效率。參保人員應(yīng)關(guān)注參保地的最新政策，選擇最適合自己的申請(qǐng)路徑，及時(shí)完成資格認(rèn)定，以便在門(mén)診治療相關(guān)疾病時(shí)，能有效減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確保持續(xù)享受應(yīng)有的醫(yī)保權(quán)益。