47個病種，線上線下雙通道申請，審核通過次月享受待遇
2025年湖南省門診特殊病種（簡稱“門特”）辦理需滿足病種范圍、材料準備、申請流程三大核心要求：參保人需確認所患疾病屬于全省統(tǒng)一的47個門特病種，按規(guī)定提交病歷資料等材料，通過線上“湘醫(yī)保”APP或線下二級以上定點醫(yī)院申請，經(jīng)審核通過后次月享受醫(yī)保報銷待遇，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例分別為80%-85%和70%。
一、門特病種范圍與認定標準
1. 病種范圍
全省統(tǒng)一47個門特病種，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓3級（合并并發(fā)癥）等，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保額外包含兒童腦性癱瘓（0-7歲）、小胖威利癥等4個專屬病種。
2. 認定標準
- 通用要求：需提供二級以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書、住院病歷復(fù)印件（含出院記錄、檢查報告）及近期相關(guān)檢查結(jié)果（如糖尿病需提供血糖檢測、并發(fā)癥證明）。
- 特殊病種示例：
- 高血壓3級：收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，且合并心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一；
- 惡性腫瘤：需提供病理診斷報告或影像學(xué)檢查（如CT、MRI）證實。
二、申請材料與流程
1. 必備材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)身份材料 | 身份證/社保卡復(fù)印件、1寸免冠照片1張 |
| 疾病證明材料 | 《湖南省門特待遇資格認定表》（醫(yī)院醫(yī)保科蓋章）、疾病診斷證明書原件 |
| 病歷與檢查資料 | 住院病歷復(fù)印件（加蓋病案室公章）、門診病歷、相關(guān)檢查報告（如化驗單、影像學(xué)結(jié)果） |
2. 申請流程
線上申請（限31個病種）：
- 登錄“湘醫(yī)保”APP，進入“業(yè)務(wù)辦理-特門延期申請”；
- 選擇“本人申請”或“替他人申請”，上傳身份證照片及手持身份證半身照；
- 系統(tǒng)自動審核就診記錄，通過后按原待遇延期1年（如高血壓、糖尿病等常見病種）。
線下申請（所有病種適用）：
- 到二級以上定點醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)取并填寫《認定表》，經(jīng)醫(yī)生簽字、醫(yī)院醫(yī)?？粕w章；
- 提交材料至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或醫(yī)院初審，專家委員會每季度集中評審；
- 評審?fù)ㄟ^后，次月持社保卡領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，開始享受待遇。
三、待遇享受與報銷政策
1. 報銷比例與限額
| 醫(yī)保類型 | 報銷比例 | 支付限額 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 在職80%，退休85% | 不設(shè)年度限額，與住院統(tǒng)籌基金合并計算 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 70% | 按病種設(shè)季度限額（如糖尿病季度限額1500元），未用完額度當季度清零 |
2. 就醫(yī)與結(jié)算
- 定點選擇：需選定1家定點醫(yī)院和1家特門服務(wù)藥店，年度內(nèi)不得變更；
- 直接結(jié)算：在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥時，憑社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算，僅支付自付部分；
- 異地就醫(yī)：跨省就醫(yī)需提前備案，可在異地定點醫(yī)院直接結(jié)算，報銷比例與本地一致。
四、資格復(fù)審與政策優(yōu)化
1. 復(fù)審要求
- 線上復(fù)審：31個常見病種（如高血壓、冠心?。┛赏ㄟ^“湘醫(yī)保”APP辦理延期，無需提交材料；
- 線下復(fù)審：12個特殊病種（如惡性腫瘤、器官移植抗排異）需每1-3年提交病歷資料重新認定。
2. 2025年新政亮點
- 免申即享：“冠心病PCI術(shù)后”患者出院時系統(tǒng)自動認定，無需申請即可享受待遇；
- 長處方政策：98個慢性病種支持12周長期處方，減少就醫(yī)次數(shù)；
- 跨省直接結(jié)算：門特費用跨省就醫(yī)無需墊付，直接刷卡結(jié)算。
湖南省門特政策通過簡化流程、擴大病種覆蓋，切實減輕了慢性病患者負擔。參保人可通過“湘醫(yī)?！盇PP查詢病種目錄、進度，或撥打12393熱線咨詢，確保及時享受醫(yī)保待遇。