2025年曲靖市門診特殊病種合并申請流程優(yōu)化至5個工作日內(nèi)完成審批

為簡化慢性病患者的醫(yī)療待遇申請流程，云南省曲靖市于2025年推出門診特殊病種病種合并政策，允許參保人員將多個關(guān)聯(lián)性較強的特殊病種合并申報，減少重復提交材料與審核時間。此舉覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等32個病種，惠及全市約18萬慢性病患者。

一、政策背景與適用范圍

1. 政策依據(jù)

   • 根據(jù)《云南省醫(yī)療保障局關(guān)于完善門診特殊病種管理的通知》（2024年修訂），曲靖市率先試點病種合并申請機制。
   • 合并范圍以臨床關(guān)聯(lián)性為標準，例如糖尿病合并視網(wǎng)膜病變或高血壓合并腎病。

2. 適用人群

   • 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
   • 需提供至少6個月內(nèi)的確診病歷及檢查報告。

3. 病種目錄

   可合并病種組	示例	需補充材料
   內(nèi)分泌系統(tǒng)	糖尿病+周圍神經(jīng)病變	肌電圖報告
   心血管系統(tǒng)	冠心病+慢性心力衰竭	超聲心動圖

二、申請流程與材料清單

1. 線上申請

   • 通過“曲靖醫(yī)保服務平臺”APP提交電子版材料，包括：
     • 身份證正反面掃描件
     • 二級以上醫(yī)院出具的診斷證明書
     • 近期化驗單或影像報告

2. 線下辦理

   至轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交紙質(zhì)材料，5個工作日內(nèi)反饋結(jié)果。

3. 審核標準

   合并病種需符合《臨床診療指南》的共病關(guān)聯(lián)性要求。

三、待遇與報銷規(guī)則

1. 報銷比例

   • 職工醫(yī)保：合并病種年度限額提高至8000元，報銷85%。
   • 居民醫(yī)保：限額5000元，報銷70%。

2. 用藥目錄

   病種類型	覆蓋藥品類別	自付比例
   惡性腫瘤	靶向藥、化療藥	10%
   慢性呼吸系統(tǒng)病	吸入劑、抗生素	20%

通過整合病種管理與簡化流程，曲靖市有效減輕了慢性病患者的醫(yī)療負擔。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將定期更新病種目錄，并依托智能審核系統(tǒng)提升服務效率，確保政策落地精準惠民。