每年180次
2025年廣東汕尾市對(duì)門診特殊病種（門特）透析治療的年度次數(shù)計(jì)算規(guī)則明確，參保人員每年可享受的透析次數(shù)以醫(yī)保核定標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)，結(jié)合臨床需求及治療方案動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保醫(yī)療資源合理分配與患者權(quán)益保障。
一、適用對(duì)象與計(jì)算周期
參保類型
職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者均適用統(tǒng)一計(jì)算規(guī)則，但報(bào)銷比例存在差異。
新參保人員自通過門特資格認(rèn)定后次月起累計(jì)計(jì)算。
病種認(rèn)定
需經(jīng)汕尾市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為終末期腎病（ESRD）并完成門特備案。
備案當(dāng)月起開始記錄透析次數(shù)，未備案期間費(fèi)用不計(jì)入年度累計(jì)。
計(jì)算周期
以自然年度（1月1日至12月31日）為周期，次數(shù)不跨年度結(jié)轉(zhuǎn)。
年度內(nèi)新增或變更透析方式的，剩余次數(shù)按比例重新核定。
二、透析方式與次數(shù)分配
| 透析類型 | 單次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn) | 年度上限次數(shù) | 費(fèi)用結(jié)算方式 |
|---|---|---|---|
| 血液透析 | 每次計(jì)1次 | 180次 | 按次結(jié)算 |
| 腹膜透析 | 每日計(jì)1次 | 365次 | 按月包干結(jié)算 |
| 在線血濾 | 每次計(jì)1.2次 | 150次 | 按次結(jié)算 |
注：在線血濾因治療強(qiáng)度較高，單次費(fèi)用高于常規(guī)透析，但年度總費(fèi)用上限與血液透析保持一致。
三、特殊情況調(diào)整機(jī)制
病情加重或并發(fā)癥
因急性并發(fā)癥需增加透析頻率的，經(jīng)主治醫(yī)師出具證明后，醫(yī)保部門可額外核準(zhǔn)10%-20%的年度次數(shù)。
額外次數(shù)僅限當(dāng)年度使用，不可結(jié)轉(zhuǎn)或繼承。
跨區(qū)域治療
異地就醫(yī)備案人員在省內(nèi)其他城市透析的，次數(shù)統(tǒng)一計(jì)入汕尾年度總額。
省外就醫(yī)者需提供當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)療機(jī)構(gòu)透析記錄，經(jīng)審核后補(bǔ)充計(jì)入。
次數(shù)耗盡后續(xù)處理
年度次數(shù)用盡后，患者可申請(qǐng)臨時(shí)醫(yī)療救助，覆蓋后續(xù)透析費(fèi)用的50%-70%。
醫(yī)療救助需由定點(diǎn)醫(yī)院提交《特殊醫(yī)療需求審批表》，3個(gè)工作日內(nèi)完成審批。
四、費(fèi)用結(jié)算與監(jiān)管
即時(shí)結(jié)算
參保人在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)透析時(shí)，醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)扣減剩余次數(shù)，個(gè)人僅支付自付部分。
非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)治療需先行墊付，憑票據(jù)及病歷材料至醫(yī)保窗口手工報(bào)銷。
數(shù)據(jù)監(jiān)管
汕尾市醫(yī)保局通過“門特治療監(jiān)控平臺(tái)”實(shí)時(shí)追蹤透析次數(shù)使用情況。
對(duì)異常高頻使用（如單月超20次）啟動(dòng)臨床復(fù)核，防止資源濫用。
2025年規(guī)則通過精細(xì)化次數(shù)分配與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，在保障終末期腎病患者治療連續(xù)性的同時(shí)，強(qiáng)化醫(yī)保基金使用效率。建議參保人員定期通過“粵醫(yī)保”小程序查詢剩余次數(shù)，并與主治醫(yī)生協(xié)同制定個(gè)性化治療計(jì)劃。
