部分符合條件的私立醫(yī)院可以報銷。
2025 年在福建，若私立醫(yī)院是醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，門特病通?？砂匆?guī)定報銷；若非醫(yī)保定點(diǎn)，則無法報銷。醫(yī)保定點(diǎn)私立醫(yī)院報銷政策與公立一致，報銷比例、起付線、封頂線等依就醫(yī)醫(yī)院等級、參保類型（職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）及具體門特病種類而定。
一、醫(yī)保定點(diǎn)私立醫(yī)院門特病報銷情況
1. 報銷比例
報銷比例因醫(yī)院等級與參保類型有所不同。以福建省部分地區(qū)政策為例，職工醫(yī)保在不同等級醫(yī)保定點(diǎn)私立醫(yī)院的門診特殊病種報銷比例大致如下：
| 醫(yī)院等級 | 報銷比例 |
|---|---|
| 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 88% |
| 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 93% |
| 一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 95% |
| 居民醫(yī)保報銷比例在部分地區(qū)有如下規(guī)定： | |
| 醫(yī)院等級 | 報銷比例 |
| ---- | ---- |
| 市內(nèi)一級（含未定級）定點(diǎn)醫(yī)療 | 80% |
| 市內(nèi)二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 75% |
| 市內(nèi)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 70%（惡性腫瘤門診化療和放療、重癥尿毒癥門診透析治療、血友病為 75%） |
| 市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 65% |
2. 起付線
職工醫(yī)保普通門診與門診特殊病種合并累計起付線為 600 元 。居民醫(yī)保起付線標(biāo)準(zhǔn)各地不同，且依醫(yī)院等級有別，比如在一些地區(qū)，居民醫(yī)保在市內(nèi)一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線可能相對較低，而在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線會高些。如漳州市，門診特殊病種城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)按就診時定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別計算。
3. 封頂線
職工醫(yī)保方面，高血壓及糖尿病封頂線各為 6000 元，其它特殊病種封頂線 14 萬元（與住院費(fèi)用合并） 。居民醫(yī)保封頂線各地規(guī)定不同，也會因門特病種類有所差異。
二、非醫(yī)保定點(diǎn)私立醫(yī)院門特病報銷情況
非醫(yī)保定點(diǎn)私立醫(yī)院無法報銷門特病費(fèi)用。醫(yī)保報銷依托醫(yī)保定點(diǎn)體系，只有在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，費(fèi)用才可能納入醫(yī)保報銷范疇。非定點(diǎn)私立醫(yī)院就醫(yī)費(fèi)用需患者自行承擔(dān)。
三、報銷流程
- 門特病待遇認(rèn)定：參保人員被診斷患有門特病后，前往具有認(rèn)定資質(zhì)的二級（含二級）以上綜合性（或?qū)？疲┒c(diǎn)醫(yī)院就診，由醫(yī)生開具《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》，并如實(shí)填寫個人及就診信息。申請表經(jīng)醫(yī)生簽字、醫(yī)院蓋章后，參保人員攜帶申請表和有關(guān)病歷資料（如檢查檢驗(yàn)報告、疾病證明或出院小結(jié)）前往醫(yī)保服務(wù)站或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案登記，也可通過線上方式（如閩政通 APP、“福建醫(yī)療保障” 微信小程序）辦理備案登記。
- 定點(diǎn)就醫(yī)：辦理門特病待遇認(rèn)定后，前往醫(yī)保定點(diǎn)私立醫(yī)院（若該私立醫(yī)院為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）就醫(yī)，就醫(yī)時主動告知醫(yī)生已認(rèn)定的門診特殊病種，以便醫(yī)生按規(guī)定開具處方和診療，不同門診特殊病種處方需分開結(jié)算。
- 費(fèi)用結(jié)算：在醫(yī)保定點(diǎn)私立醫(yī)院就醫(yī)，若醫(yī)院已接入醫(yī)保實(shí)時結(jié)算系統(tǒng)，門診特殊病種費(fèi)用可直接結(jié)算，患者只需支付個人自付部分；若無法實(shí)時結(jié)算，患者需先行墊付全部費(fèi)用，之后攜帶相關(guān)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行零星報銷。
在福建，門特病在私立醫(yī)院能否報銷取決于該私立醫(yī)院是否為醫(yī)保定點(diǎn)。若為定點(diǎn)私立醫(yī)院，報銷流程與公立類似，報銷比例、起付線和封頂線受醫(yī)院等級、參保類型和病種影響。非醫(yī)保定點(diǎn)私立醫(yī)院的門特病費(fèi)用則無法報銷。建議參保人員就醫(yī)前確認(rèn)醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)資格，并了解具體報銷政策。