48種
2025年，山東日照市的門特病（門診慢特?。?strong>門診手術(shù)報(bào)銷病種遵循全省統(tǒng)一的政策框架，執(zhí)行《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病基本病種目錄》。該目錄自2023年3月1日起實(shí)施，共包含48個(gè)基本病種，日照市作為山東省下轄地市，其門特病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍和待遇政策均依據(jù)此省級目錄執(zhí)行 。這意味著，符合這48種病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，在進(jìn)行相關(guān)門診手術(shù)或治療時(shí)，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定比例由醫(yī)保基金予以報(bào)銷。具體到門診手術(shù)，通常指在門診環(huán)境下完成的、無需常規(guī)住院的手術(shù)或介入性治療，其費(fèi)用報(bào)銷需符合門特病的管理規(guī)定。
一、 山東省門特病基本病種目錄與日照市執(zhí)行情況
省級統(tǒng)一目錄 山東省為提高全省門診慢特病保障的均衡性，已于2023年3月1日起在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一了門診慢特病的基本病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 。這一政策要求各市（包括日照市）執(zhí)行統(tǒng)一的48種基本病種 。此舉旨在消除地區(qū)差異，確保參保群眾享有公平可及的慢特病保障。日照市已明確按照全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄，規(guī)范完善本市的門特病醫(yī)保政策 。
日照市政策銜接 日照市醫(yī)療保障部門遵循省級部署，其職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診慢特病病種范圍與省級目錄保持一致 。對于原日照市政策中超出省規(guī)定范圍的門特病種，將不再進(jìn)行新的認(rèn)定，但2025年1月1日前已認(rèn)定的參保人員，其待遇將繼續(xù)享受 。這確保了政策的平穩(wěn)過渡。
- 核心病種示例 根據(jù)公開信息，山東省統(tǒng)一的48種門診慢特病基本病種涵蓋了多種需要長期門診治療的疾病，其中明確包含可進(jìn)行門診手術(shù)的類型。例如：
- 惡性腫瘤的門診治療（包括化療、放療、靶向治療及相關(guān)的門診手術(shù)或操作）
- 器官移植術(shù)后抗排異治療（包含術(shù)后定期復(fù)查和可能的門診小手術(shù)）
- 血友病（涉及凝血因子輸注等長期門診治療）
- 慢性腎功能衰竭的門診透析
- 結(jié)核病（規(guī)范的抗結(jié)核門診治療） 這些病種的認(rèn)定有明確的臨床標(biāo)準(zhǔn)，患者需經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并按規(guī)定程序申請備案。
二、 報(bào)銷待遇與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級
報(bào)銷比例門特病的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例與患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級直接相關(guān)。根據(jù)山東省及日照市的相關(guān)政策，報(bào)銷比例通常為：
- 一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：85%
- 二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：80%
- 三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：75% 此比例適用于符合規(guī)定的門特病醫(yī)療費(fèi)用，包括相關(guān)的門診手術(shù)費(fèi)用。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級與報(bào)銷對比 不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門特病待遇上存在差異，主要體現(xiàn)在報(bào)銷比例上，旨在引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。
比較項(xiàng)
一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)
二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)
三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)
門特病門診報(bào)銷比例
85%
80%
75%
主要特點(diǎn)
基層衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，服務(wù)便捷
區(qū)域性綜合醫(yī)院，診療能力較強(qiáng)
大型綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，技術(shù)力量雄厚
政策導(dǎo)向
鼓勵(lì)常見慢特病在基層首診和管理
承擔(dān)較復(fù)雜疾病的診療
解決疑難重癥，報(bào)銷比例相對較低
- 年度支付限額門特病待遇通常設(shè)有年度醫(yī)保基金最高支付限額，該限額與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年度支付限額合并計(jì)算，總額一般不低于60萬元 。具體的門特病單病種或年度累計(jì)報(bào)銷額度，需參照日照市當(dāng)年的具體規(guī)定。
三、 申請流程與注意事項(xiàng)
申請與認(rèn)定 參保人員需先在符合資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷，由責(zé)任醫(yī)師填寫門特病認(rèn)定申請表，并提交相關(guān)病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等材料。材料經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部門初審后，報(bào)送至日照市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核認(rèn)定。通過認(rèn)定后，患者方可享受相應(yīng)的門特病待遇。
定點(diǎn)就醫(yī)與結(jié)算 經(jīng)認(rèn)定的門特病患者，需選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門特病治療的定點(diǎn)醫(yī)院 。在非選定的治療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門特病醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金將不予支付 。在定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，發(fā)生的符合規(guī)定的門診手術(shù)等費(fèi)用，可直接通過醫(yī)保卡進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，只需支付個(gè)人自付部分。
- 門診手術(shù)的報(bào)銷范圍 并非所有在門診進(jìn)行的手術(shù)都能報(bào)銷。只有屬于48種門特病病種治療范疇內(nèi)的門診手術(shù)或操作，且符合醫(yī)保“三大目錄”（藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）規(guī)定的費(fèi)用，才能納入報(bào)銷。例如，惡性腫瘤患者在門診進(jìn)行的化療前靜脈通路建立手術(shù)（如PICC置管）或局部小腫瘤切除術(shù)，若符合規(guī)定，其費(fèi)用可按門特病政策報(bào)銷。
2025年山東日照的門特病門診手術(shù)報(bào)銷病種已全面納入省級統(tǒng)一管理，執(zhí)行全省48種門診慢特病基本病種目錄。參保人員在符合規(guī)定的門特病種下進(jìn)行的門診手術(shù)，其費(fèi)用可在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按等級享受相應(yīng)比例的醫(yī)保報(bào)銷，具體待遇和流程需遵循日照市醫(yī)療保障部門的最新規(guī)定。