優(yōu)先使用就診人自身醫(yī)保，不足部分可由共濟(jì)賬戶(hù)支付
2025年在西藏山南市，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)政策的實(shí)施，旨在提高醫(yī)?；鹗褂眯剩瑢?shí)現(xiàn)家庭成員間的醫(yī)療費(fèi)用互助。當(dāng)參保職工的配偶、父母或子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)時(shí)，其發(fā)生的、需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)已建立的家庭共濟(jì)關(guān)系，使用職工的個(gè)人賬戶(hù)余額進(jìn)行支付。這一過(guò)程并非直接從職工賬戶(hù)扣款，而是遵循特定的使用規(guī)則和流程。
（一）家庭共濟(jì)賬戶(hù)的建立與授權(quán)
綁定前提與范圍：實(shí)現(xiàn)共濟(jì)支付的前提是職工本人必須是參加了西藏自治區(qū)職工醫(yī)保的參保人，并且需要主動(dòng)辦理家庭共濟(jì)授權(quán)。被授權(quán)的近親屬（配偶、父母、子女）也必須參加了基本醫(yī)保（包括職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。授權(quán)通常通過(guò)官方渠道如醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)、APP或線(xiàn)下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成。
授權(quán)方式：職工參保人通過(guò)指定渠道（如醫(yī)保APP）創(chuàng)建家庭共濟(jì)關(guān)系，將本人個(gè)人賬戶(hù)的資金授權(quán)給符合條件的近親屬使用。這相當(dāng)于建立了一個(gè)家庭內(nèi)部的醫(yī)療費(fèi)用支付“池”。
授權(quán)范圍：授權(quán)后，被綁定的近親屬可以在就醫(yī)時(shí)使用該職工的個(gè)人賬戶(hù)資金支付其個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，這包括在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診費(fèi)用、住院費(fèi)用中的自付部分，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)符合規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械等費(fèi)用。
（二）門(mén)診就醫(yī)時(shí)的扣款（支付）流程與順序
支付原則：在實(shí)際結(jié)算時(shí)，遵循“就診人優(yōu)先”的原則。即首先使用就診人本人的醫(yī)保待遇（如門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)）和其自身的個(gè)人賬戶(hù)余額來(lái)支付費(fèi)用。只有當(dāng)就診人自身的個(gè)人賬戶(hù)余額不足以支付其應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用時(shí)，才會(huì)啟動(dòng)共濟(jì)支付。
扣款順序：具體的扣款順序通常是：先扣除就診人醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人自付部分，這部分費(fèi)用優(yōu)先從就診人自己的個(gè)人賬戶(hù)中扣除；若就診人個(gè)人賬戶(hù)余額不足，則自動(dòng)從已綁定的、提供共濟(jì)的職工參保人的個(gè)人賬戶(hù)余額中扣除剩余部分。這個(gè)過(guò)程在結(jié)算時(shí)由系統(tǒng)自動(dòng)完成。
| 對(duì)比項(xiàng) | 就診人自身支付 | 家庭共濟(jì)支付 | | :--- | :--- | :--- | | 觸發(fā)條件 | 就診人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用 | 就診人自身賬戶(hù)余額不足以支付其個(gè)人負(fù)擔(dān)部分 | | 資金來(lái)源 | 就診人自己的個(gè)人賬戶(hù)余額 | 已綁定的職工參保人的個(gè)人賬戶(hù)余額 | | 使用前提 | 就診人參保并有賬戶(hù)余額 | 已與職工建立有效的家庭共濟(jì)授權(quán)關(guān)系 | | 支付范圍 | 本人醫(yī)療費(fèi)用中需個(gè)人支付的部分 | 本人醫(yī)療費(fèi)用中，自身賬戶(hù)余額不足支付的剩余部分 | | 結(jié)算方式 | 系統(tǒng)自動(dòng)從本人賬戶(hù)扣除 | 系統(tǒng)自動(dòng)從共濟(jì)人賬戶(hù)扣除不足部分 |- 結(jié)算憑證：就醫(yī)結(jié)算時(shí)，就診人需出示其本人的醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別其參保狀態(tài)、賬戶(hù)余額以及家庭共濟(jì)關(guān)系，并完成相應(yīng)的費(fèi)用結(jié)算和扣款。
（三）賬戶(hù)管理與注意事項(xiàng)
賬戶(hù)余額：用于共濟(jì)的資金來(lái)源于職工參保人個(gè)人賬戶(hù)的歷年結(jié)余資金。職工需確保其賬戶(hù)內(nèi)有足夠余額以滿(mǎn)足共濟(jì)需求。西藏自治區(qū)規(guī)定，醫(yī)保錢(qián)包轉(zhuǎn)賬要求個(gè)人賬戶(hù)余額不少于3000元，這可能影響大額共濟(jì)轉(zhuǎn)賬。
政策范圍：共濟(jì)支付僅限于支付符合基本醫(yī)保規(guī)定的、由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，不能用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)保保障范圍的支出。
地域范圍：隨著政策推進(jìn)，西藏自治區(qū)已支持醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)跨省共濟(jì)使用，這意味著山南市的職工參保人理論上可以為在其他已開(kāi)通此服務(wù)省份的近親屬提供共濟(jì)支持，具體操作需遵循兩地規(guī)定。
2025年西藏山南市的門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)使用，核心在于通過(guò)家庭授權(quán)實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶(hù)資金的共享。實(shí)際扣款并非直接從職工賬戶(hù)劃走，而是當(dāng)近親屬就醫(yī)時(shí)，先使用其自身待遇和賬戶(hù)，不足部分再由系統(tǒng)自動(dòng)從共濟(jì)授權(quán)的職工個(gè)人賬戶(hù)中扣除，整個(gè)過(guò)程便捷且依托于醫(yī)保信息系統(tǒng)完成。
