截至2024年8月，迪慶州累計(jì)26.99萬(wàn)人次享受醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)待遇，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用達(dá)1867.21萬(wàn)元。
2025年，云南迪慶職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)賬戶可享受門(mén)診報(bào)銷(xiāo)，家庭成員間賬戶資金可共濟(jì)使用，覆蓋普通門(mén)診、慢性病等醫(yī)療費(fèi)用。參保職工及綁定的家庭成員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)時(shí)，符合規(guī)定的費(fèi)用可通過(guò)共濟(jì)賬戶或統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)，具體規(guī)則如下：
一、政策核心內(nèi)容
1. 共濟(jì)賬戶定義
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可用于支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的藥品、醫(yī)療器械費(fèi)用，以及繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)。賬戶綁定后，家庭成員可共享資金，實(shí)現(xiàn)“小共濟(jì)”。
2. 報(bào)銷(xiāo)機(jī)制
- 統(tǒng)籌基金共濟(jì)（大共濟(jì)）：?jiǎn)挝焕U納的醫(yī)保費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，用于報(bào)銷(xiāo)職工普通門(mén)診費(fèi)用。
- 家庭賬戶共濟(jì)（小共濟(jì)）：個(gè)人賬戶余額可直接支付家庭成員醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)需轉(zhuǎn)移資金。
二、報(bào)銷(xiāo)范圍與規(guī)則
1. 門(mén)診類(lèi)型覆蓋
- 普通門(mén)診：常見(jiàn)疾病診療費(fèi)用。
- 慢性病/特殊病：如高血壓、糖尿病等長(zhǎng)期治療費(fèi)用。
- 藥品與器械：符合醫(yī)保目錄的處方藥、醫(yī)用耗材等。
2. 報(bào)銷(xiāo)比例與限額
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 報(bào)銷(xiāo)比例范圍 | 年度支付限額（統(tǒng)籌基金） |
|---|---|---|
| 三級(jí)醫(yī)院 | 50%-70% | 1.5萬(wàn)元 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 60%-80% | 2萬(wàn)元 |
| 一級(jí)醫(yī)院 | 70%-90% | 2.5萬(wàn)元 |
3. 支付方式對(duì)比
| 項(xiàng)目 | 共濟(jì)賬戶支付 | 統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo) |
|---|---|---|
| 適用對(duì)象 | 家庭成員 | 全體參保職工 |
| 資金來(lái)源 | 個(gè)人賬戶余額 | 統(tǒng)籌基金池 |
| 結(jié)算方式 | 實(shí)時(shí)扣減賬戶余額 | 出院/就診時(shí)直接減免 |
三、操作流程與注意事項(xiàng)
1. 賬戶綁定步驟
- 登錄“云南醫(yī)保”微信小程序；
- 進(jìn)入“個(gè)人賬戶共濟(jì)”功能，添加家庭成員信息（需人臉識(shí)別驗(yàn)證）；
- 完成綁定后，家庭成員即可使用共濟(jì)賬戶支付。
2. 繳費(fèi)與退費(fèi)流程
- 線上繳費(fèi)：通過(guò)“云南電子稅務(wù)局”公眾號(hào)，選擇“為他人繳費(fèi)”，輸入身份證號(hào)等信息后支付。
- 退費(fèi)規(guī)則：因重復(fù)繳費(fèi)等特殊情況，退費(fèi)將原路返回共濟(jì)賬戶或原支付渠道。
3. 關(guān)鍵注意事項(xiàng)
- 地域限制：僅限迪慶州統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用；
- 身份認(rèn)證：綁定家庭成員需通過(guò)實(shí)名認(rèn)證，確保資金安全；
- 優(yōu)先順序：就醫(yī)結(jié)算時(shí)，共濟(jì)賬戶余額不足時(shí)自動(dòng)啟用統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)。
迪慶州職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)政策在2025年持續(xù)生效，參保人可通過(guò)綁定家庭成員實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用共擔(dān)，同時(shí)統(tǒng)籌基金為普通門(mén)診提供分檔報(bào)銷(xiāo)。政策通過(guò)“大共濟(jì)+小共濟(jì)”雙機(jī)制，顯著減輕了參保人尤其是患病群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，建議及時(shí)綁定賬戶并熟悉操作流程以充分受益。