30個工作日
2025年牡丹江市對門診特殊病種合并申請實施動態(tài)調(diào)整機制，符合合并條件的參保人員可通過一站式平臺提交材料，審核通過后病種待遇合并計算，有效提升醫(yī)療保障效率。
一、政策背景與調(diào)整意義
歷史調(diào)整概況
2023年起，黑龍江省推行門診特殊病種目錄整合，牡丹江市率先試點將糖尿病合并并發(fā)癥、高血壓合并靶器官損害等12類關(guān)聯(lián)病種納入合并申請范圍。2025年新增慢性腎病合并腎功能不全等8類病種，合并病種總數(shù)達20類。合并申請核心優(yōu)勢
簡化流程：患者無需重復(fù)提交基礎(chǔ)材料，僅需補充新增病種證明。
待遇疊加：合并病種年度支付限額按就高原則計算，例如惡性腫瘤患者合并慢性阻塞性肺疾病，支付限額按惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
審核提速：通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享，診斷證明互認率提升至90%。
| 對比項 | 合并前（2023年） | 合并后（2025年） |
|---|---|---|
| 病種數(shù)量 | 30類 | 40類 |
| 年度支付限額 | 單病種獨立計算 | 合并病種就高計算 |
| 材料提交次數(shù) | 每病種單獨提交 | 首次提交后復(fù)用 |
二、申請條件與材料清單
資格要求
牡丹江市城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民參保人員。
同時患有兩種及以上關(guān)聯(lián)病種（如冠心病合并心功能不全）。
二級及以上醫(yī)療機構(gòu)近6個月內(nèi)診斷證明。
必備材料清單
有效身份證件及社保卡復(fù)印件。
《門診特殊病種合并申請表》（需定點醫(yī)院科主任簽字）。
病種對應(yīng)的檢查報告（如病理報告、影像學(xué)資料）。
既往病史記錄（至少連續(xù)12個月）。
三、辦理流程與待遇執(zhí)行
線上提交渠道
登錄“黑龍江省醫(yī)保服務(wù)平臺”APP，上傳材料電子版。
線下窗口同步受理（工作日8:30-17:00）。
審核與生效規(guī)則
醫(yī)保部門30個工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過短信通知。
待遇自提交申請當(dāng)月起追溯，最長不超過90天。
| 病種合并類型 | 年度起付標(biāo)準(zhǔn) | 報銷比例 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤+慢性腎病 | 1500元 | 85% |
| 糖尿病+心腦血管病 | 2000元 | 80% |
四、待遇監(jiān)管與動態(tài)調(diào)整
復(fù)審機制
每兩年對合并病種進行復(fù)審，未達到診斷標(biāo)準(zhǔn)的病種將予以剔除。違規(guī)處理
偽造medicalrecords最高處5倍罰款，并納入醫(yī)保失信名單。
該政策通過科學(xué)整合病種目錄、優(yōu)化審核流程，顯著減輕參保人員醫(yī)療負擔(dān)，同時強化醫(yī)保基金使用效率。未來將根據(jù)臨床需求和技術(shù)發(fā)展持續(xù)完善病種合并規(guī)則，確保醫(yī)療保障精準(zhǔn)覆蓋重大慢性疾病群體。