43種
2025年內(nèi)蒙古鄂爾多斯市門診特殊慢性病（門特）病種目錄已更新至43種，覆蓋重大疾病、慢性病及特殊治療需求，參保人員可通過醫(yī)保局官網(wǎng)、定點(diǎn)醫(yī)院窗口或12345熱線查詢具體病種及報(bào)銷政策。目錄優(yōu)化了糖尿病、高血壓等常見慢性病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并新增罕見病類目，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保障范圍。
一、政策背景與核心目標(biāo)
政策定位
鄂爾多斯市門特病種目錄旨在緩解參保患者長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，通過動(dòng)態(tài)調(diào)整病種范圍與報(bào)銷比例，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金高效使用。2025年目錄新增6種罕見病，如法布雷病、戈謝病，并提高惡性腫瘤靶向治療的年度支付限額至15萬元。覆蓋人群與申請(qǐng)條件
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保參保人均可申請(qǐng)，需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明及病史資料。審核通過后，患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受直接結(jié)算服務(wù)，無需墊付費(fèi)用。報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
病種類別 報(bào)銷比例（在職職工） 年度支付限額（元） 惡性腫瘤（化療） 90% 200,000 終末期腎病透析 85% 120,000 糖尿病并發(fā)癥 80% 50,000 罕見病（新增） 95% 300,000
二、病種分類與查詢方式
四大類病種細(xì)分
重大疾病類：包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等12種；
慢性病類：高血壓、冠心病等18種，年度限額5萬-10萬元；
精神疾病類：精神分裂癥、雙相情感障礙等7種，報(bào)銷比例統(tǒng)一為85%；
罕見病類：新增6種，覆蓋溶酶體貯積癥、遺傳性血管性水腫等。
多渠道查詢流程
線上查詢：登錄“鄂爾多斯市醫(yī)療保障局”官網(wǎng)，輸入病種名稱或ICD-10編碼實(shí)時(shí)檢索；
線下辦理：攜帶身份證、診斷材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印目錄清單；
智能終端：部分醫(yī)院醫(yī)保自助機(jī)支持掃碼查詢病種及對(duì)應(yīng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
目錄每年一季度評(píng)估調(diào)整，2025年新增病種均基于臨床需求及基金承受能力，如慢性阻塞性肺病（COPD）納入門特管理，年度限額提升至8萬元。
三、實(shí)施效果與公眾服務(wù)
患者受益數(shù)據(jù)
2024年鄂爾多斯門特待遇享受人數(shù)達(dá)12.3萬，較上年增長15%，人均年報(bào)銷金額提高至2.1萬元。新增罕見病類目后，靶向藥物使用率提升30%。爭(zhēng)議解決與監(jiān)督機(jī)制
設(shè)立醫(yī)保糾紛調(diào)解委員會(huì)，對(duì)病種認(rèn)定或報(bào)銷爭(zhēng)議提供復(fù)核服務(wù)，投訴處理時(shí)限壓縮至5個(gè)工作日。未來優(yōu)化方向
計(jì)劃2026年試點(diǎn)“門特病種電子憑證”，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，并探索將阿爾茨海默病等老年病納入目錄。
鄂爾多斯門特病種目錄通過精準(zhǔn)擴(kuò)面與精細(xì)化管理，持續(xù)提升參保群眾醫(yī)療保障水平，其動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制與多渠道服務(wù)模式為慢性病患者構(gòu)建了穩(wěn)定支持體系，體現(xiàn)了醫(yī)保政策從“保基本”向“保重疾”的深度延伸。