62個病種納入保障范圍
四川省職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險全體參保人員，所患疾病符合全省統(tǒng)一的門診慢特病病種范圍及認定標準，可申請門診特病待遇。申請需向具備資格的定點醫(yī)療機構提交材料，經(jīng)認定通過后享受醫(yī)保報銷。
一、適用對象與病種范圍
適用對象
全省職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險全體參保人員，需正常參保并享受待遇。病種范圍
全省統(tǒng)一納入62個病種，分為慢性病和特殊疾病兩類：- 慢性?。?3種）：甲狀腺功能異常、重度骨質疏松、類風濕關節(jié)炎、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級及以上、痛風、銀屑病、支氣管哮喘等，需長期藥物治療且醫(yī)療費用較高。
- 特殊疾?。?9種）：惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、血友病、艾滋病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，病情較重需長期門診治療或門診視同住院管理。
分類 核心特征 部分代表病種 慢性病 病程長、需長期藥物治療、普通門診統(tǒng)籌難以覆蓋 糖尿病伴并發(fā)癥、類風濕關節(jié)炎、高血壓2級及以上 特殊疾病 病情重、醫(yī)療費用高、需門診長期治療或視同住院管理 惡性腫瘤門診治療、透析治療、器官移植抗排異
二、申請條件與材料
疾病認定條件
- 臨床診斷及診療方案明確，主要治療藥品已納入《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》。
- 病程較長、健康損害大、醫(yī)療費用較高，或病情穩(wěn)定后需長期門診治療。
- 疾病與職業(yè)病危害因素無直接因果關系。
申請材料
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件、社?？?。
- 《門診慢特病病種待遇認定申請表》（部分機構提供模板）。
- 二級及以上定點醫(yī)療機構出具的病歷資料（含診斷證明、檢查報告、出院證等）。
三、認定流程與機構
認定機構
- 慢性?。菏袃?nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構。
- 特殊疾?。菏袃?nèi)三級定點醫(yī)療機構或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構。
- 異地就醫(yī)：參保地或就醫(yī)地的二級及以上定點醫(yī)療機構（需兩地均已納入該病種保障）。
辦理流程
- 申請：攜帶材料到認定機構提交申請。
- 審核：醫(yī)療機構或醫(yī)保經(jīng)辦機構核對材料，符合條件的錄入系統(tǒng)；材料不全的一次性告知補正。
- 認定結果：通過后納入門診慢特病管理，無需重新認定原已享受待遇的病種。
四、待遇享受與管理
待遇標準
- 慢性病：職工醫(yī)保報銷90%（年度限額按病種設定，多病種可疊加），居民醫(yī)保報銷60%-70%；無起付線，費用納入統(tǒng)籌基金年度限額。
- 特殊疾病：視同住院報銷，職工醫(yī)保報銷70%、居民醫(yī)保報銷60%，一個自然年度扣減一次二級醫(yī)院住院起付線。
動態(tài)管理
- 病種實行動態(tài)調整，省級醫(yī)保部門根據(jù)疾病譜和基金能力新增或調出病種。
- 部分病種設置待遇有效期，期滿需重新申請認定；原已認定病種若調出目錄，不再新增認定，已享受人員可繼續(xù)待遇。
符合條件的參保人員可通過定點醫(yī)療機構或醫(yī)保經(jīng)辦機構申請門診特病，享受長期門診治療費用報銷，有效減輕醫(yī)療負擔。政策統(tǒng)一全省標準，縮小地區(qū)差距，提升醫(yī)保制度的公平性和可及性。
