個人賬戶優(yōu)先支付，統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)
2025年江西宜春門診醫(yī)保共濟賬戶采用"先個人賬戶后統(tǒng)籌基金"的扣款機制。參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，系統(tǒng)優(yōu)先劃扣個人賬戶余額支付合規(guī)醫(yī)療費用；余額不足時，對醫(yī)保政策范圍內(nèi)的門診費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例報銷（需滿足起付線），年度支付上限受封頂線約束。家庭成員可共享參保人個人賬戶余額。
一、扣款規(guī)則與流程
賬戶支付順序
- 個人賬戶：首付藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的費用。
- 統(tǒng)籌基金：個人賬戶不足后，起付線以上的合規(guī)費用按比例報銷（參考下表）。
費用類型 支付主體 使用條件 年度限額 個人賬戶支付 個人賬戶余額 無門檻 賬戶余額為限 統(tǒng)籌基金報銷 醫(yī)保統(tǒng)籌基金 超起付線且符合醫(yī)保目錄 封頂線約束 報銷細則
- 起付線：年度累計門診費用需達到定額（如一級醫(yī)院100元、三級醫(yī)院500元）。
- 報銷比例：基層醫(yī)院（一級及以下）報銷70%，二級醫(yī)院60%，三級醫(yī)院50%。
- 封頂線：年度統(tǒng)籌基金支付上限為2000元，超出部分自費。
二、家庭成員共濟規(guī)則
- 綁定范圍
可綁定配偶、父母、子女，共享參保人個人賬戶余額。
- 使用限制
僅限支付綁定人員醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用；統(tǒng)籌基金報銷僅適用于參保職工本人。
三、注意事項
- 報銷范圍：僅限國家基本藥品目錄、診療項目清單及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準內(nèi)費用；自費項目需現(xiàn)金支付。
- 政策時效：起付線、報銷比例及封頂線以宜春市醫(yī)保局2025年公告為準。
江西宜春門診醫(yī)保共濟機制通過優(yōu)化個人賬戶使用效率與強化統(tǒng)籌基金保障，提升參保職工及家庭的門診醫(yī)療負擔(dān)能力。建議參保人定期關(guān)注醫(yī)保政策更新，妥善管理賬戶余額，確保合規(guī)享受共濟權(quán)益。