需完成門診慢特病認定并選擇定點醫(yī)藥機構(gòu)，支持線上線下雙通道購藥
2025年山東威海門診特病患者需先通過定點醫(yī)院審核備案，選定年度定點醫(yī)藥機構(gòu)后，可在本地或異地（需備案）通過線下憑處方購藥或線上“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保支付+送藥到家”模式結(jié)算，享受對應(yīng)報銷比例及年度限額待遇。
一、門診慢特病認定與備案
認定條件
符合威海市門診慢特病病種目錄（如高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥、冠心病等），需提供近期住院病歷、檢查報告、門診病歷等材料，由定點醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師審核判定。辦理流程
- 本地辦理：攜帶材料到選定定點醫(yī)院慢特病科室，經(jīng)醫(yī)生開具《門診慢特病病種備案表》后，至醫(yī)院慢病窗口完成備案。
- 異地辦理：長期異地居住人員通過“威海醫(yī)保”小程序先辦理異地長期居住備案，再上傳材料在線完成門診慢特病備案。
注意事項
- 定點醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)選定，年內(nèi)不予變更，次年需變更的應(yīng)于每年12月辦理手續(xù)。
- 高血壓、糖尿病等病種已納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，備案后可在就醫(yī)地定點機構(gòu)購藥。
二、購藥渠道與結(jié)算方式
線下購藥
- 本地定點醫(yī)藥機構(gòu)：憑醫(yī)保醫(yī)師處方在選定的定點醫(yī)院或藥店購藥，通過醫(yī)保碼或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，個人僅支付自付部分。
- 異地定點醫(yī)藥機構(gòu)：辦理異地就醫(yī)備案后，在就醫(yī)地開通門診慢特病直接結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)購藥，享受與本地同等報銷待遇。
線上購藥
通過“互聯(lián)網(wǎng)+慢病”平臺（如定點醫(yī)院線上診室）開具處方，使用醫(yī)保移動支付完成結(jié)算，支持免費送藥到家服務(wù)，適用于病情穩(wěn)定、需長期用藥患者。
三、待遇標準與報銷政策
| 項目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付標準 | 600元/年（按季度150元累計） | 300元/年（按季度75元累計） |
| 報銷比例 | 70% | 60% |
| 年度限額 | 按病種分檔（如冠心病1.2萬元） | 按病種分檔（如糖尿病并發(fā)癥0.8萬元） |
| 異地就醫(yī) | 需辦理備案，直接結(jié)算 | 需辦理備案，直接結(jié)算 |
| 多病種認定 | 按最高限額病種標準執(zhí)行 | 按最高限額病種標準執(zhí)行 |
四、政策優(yōu)化與便民措施
- 醫(yī)保碼全流程應(yīng)用：威海2500余家定點醫(yī)藥機構(gòu)支持醫(yī)保碼結(jié)算，覆蓋掛號、繳費、取藥全流程，無需實體社保卡。
- 家庭共濟賬戶：參保人可綁定近親屬實現(xiàn)醫(yī)保個人賬戶資金共用，方便家屬代付購藥費用。
- 跨省結(jié)算升級：門診慢特病跨省直接結(jié)算覆蓋范圍擴大，備案后可在全國開通服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)即時報銷。
威海市通過簡化備案流程、拓展線上服務(wù)、優(yōu)化異地結(jié)算等措施，為門診特病患者提供便捷購藥渠道，患者可根據(jù)自身情況選擇線下就診購藥或線上復(fù)診配藥，確保醫(yī)保待遇精準落實。