2025年起，湖南湘西職工醫(yī)保門診共濟(jì)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，在職職工年度支付限額1500元，退休人員2000元，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例70%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。
2025年湖南湘西醫(yī)保門診共濟(jì)政策通過個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金結(jié)合的方式扣款，普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌報(bào)銷，個(gè)人賬戶可用于支付自付部分或家庭共濟(jì)。具體執(zhí)行細(xì)則如下：
一、扣款規(guī)則與資金流向
起付標(biāo)準(zhǔn)與限額
- 起付線：年度累計(jì)300元（僅統(tǒng)籌基金支付部分計(jì)入）。
- 支付限額：在職職工1500元/年，退休人員2000元/年，超限部分由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付。
報(bào)銷比例分級(jí)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 在職職工報(bào)銷比例 退休人員報(bào)銷比例 一級(jí)及以下 70% 75% 二級(jí) 60% 65% 三級(jí) 50% 55% 扣款順序
門診費(fèi)用先扣除起付線，剩余部分按比例由統(tǒng)籌基金報(bào)銷，自付部分優(yōu)先從個(gè)人賬戶劃扣。
二、個(gè)人賬戶與家庭共濟(jì)
個(gè)人賬戶資金來源
在職職工：?jiǎn)挝焕U費(fèi)部分30%劃入個(gè)人賬戶，退休人員按2024年養(yǎng)老金2.5%定額劃入。
家庭共濟(jì)綁定
個(gè)人賬戶余額可授權(quán)配偶、父母、子女使用，需通過湘醫(yī)保APP或線下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
使用范圍
可支付項(xiàng)目 不可支付項(xiàng)目 門診自付費(fèi)用 保健品、美容項(xiàng)目 定點(diǎn)藥店購(gòu)藥 公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用
三、特殊情形處理
異地門診報(bào)銷
備案后按湘西本地比例降低10%執(zhí)行，未備案需先自費(fèi)再手工報(bào)銷。
政策銜接過渡
2024年前個(gè)人賬戶結(jié)余資金可繼續(xù)使用，2025年起新劃入金額按年度限額控制。
2025年湘西醫(yī)保門診共濟(jì)政策通過優(yōu)化統(tǒng)籌基金分配和擴(kuò)大個(gè)人賬戶功能，減輕參保人門診負(fù)擔(dān)。需注意起付線累計(jì)規(guī)則和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異，合理利用家庭共濟(jì)功能可進(jìn)一步提高保障效率。