2025年內(nèi)蒙古門(mén)診特殊病種待遇資格認(rèn)定已全面支持線(xiàn)上辦理，但部分復(fù)雜病例或信息存疑時(shí)仍需本人攜帶材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)。
根據(jù)內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局最新政策，參保人員申請(qǐng)門(mén)診特殊病種待遇時(shí)，可通過(guò)線(xiàn)上平臺(tái)提交材料并完成審核，無(wú)需本人親自到窗口辦理。但若系統(tǒng)信息異常、材料不全或涉及重大醫(yī)學(xué)爭(zhēng)議，醫(yī)保部門(mén)將要求申請(qǐng)人或家屬攜帶原始憑證至線(xiàn)下窗口完成復(fù)核。
一、政策依據(jù)與適用范圍
線(xiàn)上辦理適用情形
常規(guī)病種（如糖尿病、高血壓）的初次申請(qǐng)及續(xù)審
材料齊全且符合電子化提交要求
系統(tǒng)自動(dòng)核驗(yàn)身份及參保狀態(tài)
線(xiàn)下辦理觸發(fā)條件
線(xiàn)上材料審核未通過(guò)或需補(bǔ)充原始憑證
罕見(jiàn)病、復(fù)雜病例需專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審
代辦人未提供有效委托證明文件
特殊群體保障措施
60周歲以上老年人、重度殘疾人員可優(yōu)先選擇線(xiàn)下“綠色通道”
異地居住人員需通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP完成異地備案后線(xiàn)上提交
二、辦理渠道與材料要求對(duì)比
| 對(duì)比維度 | 線(xiàn)上辦理 | 線(xiàn)下辦理 |
|---|---|---|
| 辦理渠道 | “蒙速辦”APP、內(nèi)蒙古醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái) | 統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳 |
| 材料形式 | 清晰掃描件或照片（需加蓋醫(yī)院公章） | 原件及復(fù)印件 |
| 辦理時(shí)限 | 5個(gè)工作日內(nèi)完成審核 | 即時(shí)受理，3個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié) |
| 結(jié)果查詢(xún) | 平臺(tái)實(shí)時(shí)推送通知 | 現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取《待遇資格認(rèn)定回執(zhí)》 |
三、審核流程關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)
材料初審階段
系統(tǒng)自動(dòng)比對(duì)醫(yī)保目錄與病種編碼
人工復(fù)核病歷、檢查報(bào)告等關(guān)鍵證據(jù)
專(zhuān)家評(píng)審機(jī)制
惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等病種需抽取3名以上專(zhuān)家盲審
評(píng)審結(jié)果同步至醫(yī)保信息系統(tǒng)
待遇生效規(guī)則
通過(guò)審核次月起享受相應(yīng)報(bào)銷(xiāo)比例
未通過(guò)者可15日內(nèi)申請(qǐng)復(fù)審
四、特殊情況處理規(guī)范
| 情形 | 處理方式 | 法律依據(jù) |
|---|---|---|
| 代辦人無(wú)委托書(shū) | 暫停辦理，要求補(bǔ)充公證委托文件 | 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》 |
| 病種診斷標(biāo)準(zhǔn)存疑 | 啟動(dòng)第三方專(zhuān)家復(fù)核程序 | 《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》 |
| 線(xiàn)上系統(tǒng)故障 | 開(kāi)放線(xiàn)下應(yīng)急通道，3日內(nèi)完成補(bǔ)辦 | 《政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”制度實(shí)施方案》 |
2025年內(nèi)蒙古通過(guò)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”的改革舉措，已實(shí)現(xiàn)門(mén)診特殊病種認(rèn)定全流程網(wǎng)辦，但為確保醫(yī)保基金安全與政策公平性，保留了必要線(xiàn)下核驗(yàn)環(huán)節(jié)。建議申請(qǐng)人優(yōu)先選擇線(xiàn)上渠道，并提前通過(guò)“蒙速辦”APP查詢(xún)病種目錄與材料清單，避免因信息不全延誤待遇享受。