申請門診特殊病種，通常需要準備《申請表》、近三個月的病歷資料以及相關的檢查檢驗報告。
在山西省申請門診特殊病種資格，需向醫(yī)保部門提交一套完整的醫(yī)療證明材料。這些資料是審核患者是否符合門診特殊病種待遇標準的核心依據(jù)。
具體所需資料如下：
一、核心申請表格
這是整個申請流程的起點和必備文件。
- 《門診特殊病種和治療項目申請表》
填寫要求 ：必須由 二級以上綜合性或?？贫c醫(yī)院 相關專業(yè)的 主治（含）以上職稱醫(yī)師 填寫，并經醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核蓋章后方為有效。
二、詳細的醫(yī)療記錄與診斷證明
這部分資料用于全面展示患者的病情發(fā)展和診療過程。
- 近期就醫(yī)病歷資料
- 內容范圍 ：需提供近三個月以上的連續(xù)就醫(yī)資料，包括但不限于 原始門診病歷 、 疾病診斷證明書 等。
- 重要性 ：它構成了患者病情連續(xù)性的完整證據(jù)鏈。
- 住院資料復印件
內容范圍 ：若患者有住院經歷，需提供加蓋醫(yī)院公章的 住院病歷首頁 、 出院記錄 等相關資料。
三、關鍵的醫(yī)學檢查與檢驗報告
這是確診和評估病情嚴重程度的客觀科學依據(jù)。
- 相關檢查檢驗報告
- 內容范圍 ：需提供能明確診斷并反映病情現(xiàn)狀的 檢查檢驗報告 及 出院小結 （原件或復印件均可）。
- 特殊性 ：不同病種所需的特定檢查項目有所不同。例如：
- 精神類疾病 可能需要抑郁自評量表、癥狀自評量表（SCL-90）等心理測驗結果。
- 血液系統(tǒng)疾病 可能需要骨髓細胞學檢查、凝血功能四項等報告。
- 內分泌系統(tǒng)疾病 可能需要甲狀腺功能檢查報告。
- 神經系統(tǒng)疾病 可能需要頭顱CT或MRI、腦電圖等報告。
- 輔助檢查報告
內容范圍 ：常見的通用輔助檢查報告也需提供，如 血常規(guī) 、 肝腎功能 、 心電圖 等。
四、其他必要材料
根據(jù)各地政策，可能還需要一些補充材料。
- 身份證明 ：通常需要提供本人身份證復印件。
- 照片 ：部分地區(qū)可能要求提供近期免冠彩色照片。
申請山西門診特殊病種資格是一個嚴謹?shù)倪^程，準備齊全且規(guī)范的上述資料是成功申請的關鍵。建議在準備材料前，先咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)院的醫(yī)?？?，以獲取最準確、最新的清單。