70%-95%
2025年陜西省對門診特病費(fèi)用實(shí)行按病種分值付費(fèi)與按人頭包干結(jié)算相結(jié)合的復(fù)合式支付機(jī)制，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用由醫(yī)保基金與個(gè)人按比例分擔(dān)，其中職工醫(yī)保報(bào)銷比例不低于70%，居民醫(yī)保不低于60%，特殊困難群體可享受額外補(bǔ)助。
一、政策覆蓋范圍與結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄動(dòng)態(tài)管理
納入結(jié)算范圍的病種涵蓋惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病透析等32類重大慢性病，新增病種每年由省醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)健部門評估調(diào)整。結(jié)算基數(shù)差異化設(shè)定
依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、病種治療階段及患者病情嚴(yán)重程度，設(shè)定年度人均結(jié)算額度。例如三級醫(yī)院惡性腫瘤放化療年度結(jié)算額度為8.5萬元/人，二級醫(yī)院為6.2萬元/人，實(shí)際費(fèi)用超出額度部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)10%-15%。個(gè)人自付規(guī)則優(yōu)化
參保人員無需逐月墊付費(fèi)用，實(shí)行年度累計(jì)自付封頂制。職工醫(yī)保年度自付封頂額為3萬元，居民醫(yī)保為5萬元，特殊困難群體封頂額降低50%。
| 病種類別 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 年度結(jié)算額度（三級醫(yī)院） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤放化療 | 90% | 80% | 8.5萬元/人 |
| 器官移植術(shù)后 | 95% | 85% | 12萬元/人 |
| 終末期腎病 | 85% | 75% | 4.8萬元/人 |
二、結(jié)算流程優(yōu)化與技術(shù)支撐
醫(yī)保電子憑證直連結(jié)算
全省推行**“掃碼即報(bào)”模式**，患者通過醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)核銷費(fèi)用并生成電子臺賬，取消紙質(zhì)報(bào)銷憑證。跨區(qū)域費(fèi)用清算機(jī)制
異地安置參保人員在省內(nèi)就醫(yī)的，費(fèi)用由就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，省級醫(yī)保平臺按季度跨區(qū)域清算，清算周期縮短至15個(gè)工作日。智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用
依托醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，對門診特病費(fèi)用實(shí)施實(shí)時(shí)預(yù)警，重點(diǎn)監(jiān)控超量開藥、重復(fù)檢查等行為，違規(guī)費(fèi)用扣減比例提高至20%-30%。
三、特殊群體保障措施
困難群體雙重兜底
建檔立卡戶、特困人員等群體在原有報(bào)銷比例基礎(chǔ)上額外提高10%，且不設(shè)年度自付封頂線，醫(yī)療救助資金同步覆蓋政策范圍內(nèi)自付部分。門診與住院費(fèi)用合并計(jì)算
同一自然年度內(nèi)，門診特病與住院治療發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線后自動(dòng)啟動(dòng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷。長處方管理與配送服務(wù)
對病情穩(wěn)定的慢性病患者，允許開具3個(gè)月用量處方，支持藥品配送到家服務(wù)，配送費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍。
該機(jī)制通過精細(xì)化病種管理和數(shù)字化結(jié)算工具，顯著降低群眾就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制責(zé)任，形成醫(yī)保基金可持續(xù)與患者獲益雙提升的良性循環(huán)。
