52種
2025年海南瓊中特殊門診病種目錄涵蓋52種疾病，包括原有和新納入病種，支持跨省直接結(jié)算的10種病種。政策調(diào)整后報銷比例提高、認(rèn)定流程簡化，異地就醫(yī)更便捷。
一、病種范圍
原有病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療。
新增病種：慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎（2025年跨省直接結(jié)算新增）。
其他納入管理病種：銀屑病、多發(fā)性硬化癥、艾滋病、肢端肥大癥等52種（涵蓋罕見病、慢性病及特殊病癥）。
| 分類 | 病種示例 |
|---|---|
| 跨省直接結(jié)算 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎 |
| 其他門診慢特病 | 銀屑病、多發(fā)性硬化癥、艾滋病、肢端肥大癥、C型尼曼匹克病、中重度特應(yīng)性皮炎、克羅恩病等 |
二、報銷比例與起付線
職工醫(yī)保
| 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 起付線（元） | 報銷比例 |
|---|---|---|
| 一級及以下 | 0 | 90% |
| 二級 | 800（在職）/600（退休） | 88%（在職）/90%（退休） |
| 三級 | 800（在職）/600（退休） | 85%（在職）/90%（退休） |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
| 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 起付線（元） | 報銷比例 |
|---|---|---|
| 一級及以下 | 0 | 90% |
| 二級 | 300 | 75% |
| 三級 | 350 | 65% |
特殊群體：特困人員、孤兒等不設(shè)起付線，報銷比例提高5%-10%。
三、認(rèn)定流程
- 1.線上申請：通過“海南醫(yī)?！盇PP或小程序提交材料，系統(tǒng)自動審核。
- 2.線下辦理：攜帶身份證、診斷證明等材料至53家定點醫(yī)療機構(gòu)（如海南省人民醫(yī)院、三亞市人民醫(yī)院等）。醫(yī)院組織專家認(rèn)定，通過后即時生效。
四、異地就醫(yī)政策
- 跨省直接結(jié)算：10種病種支持異地就醫(yī)直接結(jié)算，無需備案。
- 墊付報銷：未開通直接結(jié)算的異地醫(yī)療機構(gòu)，墊付后2年內(nèi)持材料至參保地醫(yī)保部門報銷。
五、藥品目錄與支付標(biāo)準(zhǔn)
- 2025年執(zhí)行新版國家醫(yī)保目錄：新增32種高價特效藥（如腫瘤靶向藥），個人自付比例≤20%。
- 支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整：談判藥品按全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)支付，集采藥品以中選價作為支付標(biāo)準(zhǔn)。
2025年海南瓊中特殊門診政策通過擴大病種覆蓋、提高報銷比例、優(yōu)化認(rèn)定流程及藥品目錄，顯著減輕患者負擔(dān)。建議參保人關(guān)注官方動態(tài)，及時申請認(rèn)定以享受權(quán)益。
