截至2025年8月，西藏山南市納入特殊病種管理的疾病共32種，涵蓋慢性病、地方病及重大疾病三類，參保患者可享受門診用藥及治療費(fèi)用專項(xiàng)報(bào)銷政策。
西藏山南市特殊病種目錄的制定基于國家醫(yī)保政策框架和地區(qū)疾病譜特點(diǎn)，旨在減輕患者長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制結(jié)合高原醫(yī)學(xué)研究成果，優(yōu)先覆蓋本地高發(fā)、治療周期長、費(fèi)用高的病種。以下從政策背景、病種分類、申報(bào)流程及待遇標(biāo)準(zhǔn)四方面系統(tǒng)解析。
（一）政策背景
- 國家醫(yī)保局指導(dǎo)文件
依據(jù)《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理規(guī)范（2024版）》，山南市將糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓（Ⅲ期）等18種慢性病納入基礎(chǔ)目錄，報(bào)銷比例提高至70%。 - 高原疾病專項(xiàng)補(bǔ)充
針對(duì)海拔3600米以上地區(qū)，新增高原紅細(xì)胞增多癥、慢性高原心臟病等6種地方病，年度報(bào)銷限額較普通病種上浮20%。
（二）病種分類與臨床標(biāo)準(zhǔn)
慢性病類（24種）
病種名稱 診斷標(biāo)準(zhǔn) 年度限額（元） 肝硬化代償期 超聲+肝功能Child-Pugh分級(jí)A/B 8000 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)+影像學(xué)證據(jù) 5000 重大疾病類（8種）
包括惡性腫瘤放化療、終末期腎病透析等，實(shí)行“定點(diǎn)醫(yī)院直結(jié)”模式，不設(shè)起付線。
（三）申報(bào)與審核
- 材料清單
- 二級(jí)以上醫(yī)院住院病歷
- 《山南市特病認(rèn)定申請(qǐng)表》
- 近期檢驗(yàn)報(bào)告（如糖化血紅蛋白≥7%）
- 辦理時(shí)效
醫(yī)保局20個(gè)工作日內(nèi)完成專家復(fù)審，通過后發(fā)放電子特病證，次日生效。
山南市通過“病種擴(kuò)容+報(bào)銷提標(biāo)”雙軌并行，顯著降低農(nóng)牧民醫(yī)療支出。建議參保人員通過“西藏醫(yī)?！盇PP實(shí)時(shí)查詢目錄更新，確保及時(shí)享受政策紅利。