?70%報(bào)銷比例/46種病種覆蓋/無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)?
2025年山西省針對(duì)學(xué)生兒童門診慢特病患者實(shí)施專項(xiàng)醫(yī)療保障政策，通過(guò)省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，覆蓋惡性腫瘤、糖尿病并發(fā)癥等46種疾病，取消起付線并實(shí)行差異化報(bào)銷比例，同時(shí)優(yōu)化申報(bào)流程，顯著減輕慢性病患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
?一、政策核心內(nèi)容?
?病種范圍與分類?
- ?門診特殊疾病?：包括?惡性腫瘤門診治療?、?器官移植抗排異治療?、?血友病?等11類重癥，年度支付限額與住院待遇合并計(jì)算。
- ?門診慢性病?：涵蓋?糖尿病合并并發(fā)癥?、?高血壓3級(jí)?等35類常見病，按病種設(shè)定年度限額（840元至6000元），允許多病種疊加報(bào)銷。
?待遇標(biāo)準(zhǔn)?
- ?報(bào)銷比例?：2025年起，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三級(jí)乙等及二級(jí)甲等）支付70%，三類（二級(jí)乙等及以下）支付80%，一類（三級(jí)甲等）支付65%。
- ?特殊傾斜?：乙類項(xiàng)目?jī)H需按住院政策自付部分費(fèi)用，?尿毒癥透析?等重癥患者可參照住院管理，年度最高支付限額達(dá)47萬(wàn)元。
?二、學(xué)生兒童專項(xiàng)服務(wù)?
?申請(qǐng)條件?
- 需提供二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?診斷證明?、?門診病歷?及?檢查報(bào)告?，部分病種（如惡性腫瘤）需補(bǔ)充住院病歷。
- 通過(guò)“山西醫(yī)保”微信公眾號(hào)或醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)在線提交材料，最快3個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
?優(yōu)化措施?
- ?動(dòng)態(tài)申報(bào)?：全年開放申請(qǐng)通道，次月即可享受待遇。
- ?異地結(jié)算?：省內(nèi)就醫(yī)直接刷卡結(jié)算，跨省異地長(zhǎng)期居住學(xué)生可辦理5種重癥病種（如惡性腫瘤）的備案報(bào)銷。
?三、政策實(shí)施成效?
晉城市等地區(qū)已實(shí)現(xiàn)“免申即享”服務(wù)，特困學(xué)生無(wú)需主動(dòng)申請(qǐng)即可自動(dòng)納入保障。典型案例顯示，一名尿毒癥患兒年治療費(fèi)用25萬(wàn)元，經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)疊加報(bào)銷后，自付費(fèi)用降至2.8萬(wàn)元。
山西省通過(guò)統(tǒng)一病種目錄、簡(jiǎn)化流程和分級(jí)報(bào)銷，構(gòu)建了覆蓋全生命周期的慢性病保障體系，有效緩解學(xué)生兒童群體的醫(yī)療支出壓力。未來(lái)三年內(nèi)，報(bào)銷比例將逐步調(diào)整至全省統(tǒng)一的70%，進(jìn)一步促進(jìn)待遇公平。