線上提交占比超85%
2025年河南省門診特殊病種申報(bào)已實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)字化管理，參保人員可通過醫(yī)保官方平臺(tái)完成病種認(rèn)定、材料上傳及進(jìn)度查詢，線下渠道同步保留特殊群體代辦服務(wù)。
一、申報(bào)渠道與流程
線上申報(bào)路徑
登錄“河南醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或政務(wù)服務(wù)網(wǎng)，進(jìn)入“門診特殊病種申請(qǐng)”模塊；
上傳診斷證明、檢查報(bào)告、身份證件等電子材料；
系統(tǒng)自動(dòng)匹配病種目錄并生成預(yù)審結(jié)果，3個(gè)工作日內(nèi)完成終審。
對(duì)比項(xiàng) 線上申報(bào) 線下申報(bào) 辦理時(shí)限 3-5個(gè)工作日 5-7個(gè)工作日 材料形式 電子掃描件 紙質(zhì)原件 適用人群 熟悉智能設(shè)備操作者 老年群體或特殊困難人群 查詢方式 實(shí)時(shí)進(jìn)度跟蹤 電話或現(xiàn)場(chǎng)咨詢 線下辦理網(wǎng)點(diǎn)
各市/縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立專窗，支持材料遞交與政策咨詢；
二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提供輔助填報(bào)服務(wù)，協(xié)助完善病歷摘要。
特殊群體綠色通道
行動(dòng)不便者可預(yù)約上門服務(wù)，由醫(yī)保專員現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)材料；
低保、特困人員憑有效證件優(yōu)先受理，審核時(shí)限縮短至2個(gè)工作日。
二、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與病種范圍
病種目錄擴(kuò)容
2025年新增慢性心力衰竭、甲狀腺眼病等12類病種，覆蓋重大疾病及長期治療需求，總數(shù)達(dá)45類。準(zhǔn)入條件
需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明及近6個(gè)月內(nèi)的相關(guān)檢查報(bào)告；
同一病種年度醫(yī)療費(fèi)用自付部分超過統(tǒng)籌基金起付線（3000元）。
復(fù)審機(jī)制
每兩年重新評(píng)估病種資格，病情顯著改善者自動(dòng)退出，新增患者可隨時(shí)申請(qǐng)。
三、待遇支付與結(jié)算規(guī)則
報(bào)銷比例
門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，職工醫(yī)保支付比例達(dá)85%-95%，居民醫(yī)保為70%-80%。結(jié)算方式
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無需墊付費(fèi)用；
異地就醫(yī)需提前備案，備案后系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)特殊病種待遇。
年度限額管理
不同病種設(shè)置差異化支付限額，如惡性腫瘤化療年度最高支付15萬元，糖尿病并發(fā)癥為3萬元。
政策通過簡化流程與擴(kuò)大覆蓋范圍，顯著減輕患者長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，建議符合條件的參保人及時(shí)通過官方渠道申請(qǐng)，確保待遇無縫銜接。