截至2025年1月，海南樂(lè)東門診共濟(jì)賬戶已實(shí)現(xiàn)與全國(guó)31個(gè)省份的跨省直接結(jié)算。
門診共濟(jì)賬戶的跨省使用是醫(yī)保改革的重要進(jìn)展，樂(lè)東作為海南試點(diǎn)地區(qū)之一，已接入國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，覆蓋異地就醫(yī)備案、結(jié)算等全流程服務(wù)。以下從政策背景、使用條件、結(jié)算范圍等方面詳細(xì)說(shuō)明。
（一）政策依據(jù)與推進(jìn)情況
- 國(guó)家醫(yī)保局2024年文件明確要求各地完成門診共濟(jì)賬戶跨省聯(lián)網(wǎng)，樂(lè)東于2024年第三季度完成系統(tǒng)升級(jí)。
- 覆蓋機(jī)構(gòu)類型：
機(jī)構(gòu)類型 樂(lè)東本地覆蓋 跨省覆蓋 三級(jí)醫(yī)院 100% 90%（除部分民營(yíng)醫(yī)院） 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 95% 70% 定點(diǎn)藥店 80% 50%（需提前備案）
（二）使用條件與流程
- 備案要求：參保人需通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或線下窗口辦理異地就醫(yī)備案，有效期最長(zhǎng)12個(gè)月。
- 結(jié)算規(guī)則：
- 藥品與診療項(xiàng)目以國(guó)家醫(yī)保目錄為準(zhǔn)，樂(lè)東地方補(bǔ)充目錄（如黎藥特色項(xiàng)目）跨省不報(bào)銷。
- 起付線和報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行，例如樂(lè)東職工醫(yī)保門診報(bào)銷60%，跨省結(jié)算時(shí)仍適用。
（三）常見(jiàn)問(wèn)題與注意事項(xiàng)
- 資金劃轉(zhuǎn)限制：共濟(jì)賬戶資金不可跨省提現(xiàn)或轉(zhuǎn)賬，僅限就醫(yī)結(jié)算。
- 結(jié)算時(shí)效：
場(chǎng)景 本地結(jié)算 跨省結(jié)算 普通門診 實(shí)時(shí) 3個(gè)工作日內(nèi) 急診 實(shí)時(shí) 先行墊付后報(bào)銷
目前，海南樂(lè)東的跨省門診結(jié)算仍處于優(yōu)化階段，部分偏遠(yuǎn)地區(qū)藥店接入率較低，建議參保人提前查詢目標(biāo)機(jī)構(gòu)備案情況。隨著全國(guó)醫(yī)保一體化進(jìn)程加速，未來(lái)覆蓋范圍和服務(wù)效率將進(jìn)一步提升。