70%

2025年山西省門診特殊病種（門特）目錄外費(fèi)用處理政策明確規(guī)定，與認(rèn)定病種相關(guān)且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄的費(fèi)用可納入醫(yī)保支付范圍，而與病種臨床診療規(guī)范不相符的費(fèi)用則不予支付。這一政策旨在規(guī)范門特病種管理，確保醫(yī)保基金合理使用。

一、門特病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)

1. 病種范圍

2025年山西省門診慢特病病種范圍由原來的三類56種調(diào)整為兩類64種。

2. 待遇標(biāo)準(zhǔn)

居民醫(yī)保門診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類項(xiàng)目按住院政策規(guī)定執(zhí)行先行自付，符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。

3. 支付限額

門診特殊疾病參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門診慢性病按病種設(shè)置年度支付限額。

二、目錄外費(fèi)用處理原則

1. 可支付范圍

與認(rèn)定病種相關(guān)且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄的費(fèi)用可納入醫(yī)保支付范圍。

2. 不可支付范圍

與門診慢特病病種臨床診療規(guī)范不相符的費(fèi)用不得納入門診慢特病支付范圍。

3. 基金監(jiān)管

門診慢特病相關(guān)基金監(jiān)管規(guī)定參照住院執(zhí)行。

三、異地就醫(yī)門特報(bào)銷規(guī)定

1. 異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作人員

按醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定辦理確認(rèn)、選點(diǎn)等手續(xù)，在異地選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門特政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按市內(nèi)同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例支付。

2. 參保人員經(jīng)轉(zhuǎn)診指定定點(diǎn)醫(yī)療轉(zhuǎn)診到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

有效期為6個(gè)月，有效期內(nèi)在該市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門特政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按市內(nèi)同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例支付。

3. 參保人員因急救搶救在非選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

發(fā)生的當(dāng)次門特政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按市內(nèi)同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例支付。

4. 參保人員自行選定市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

發(fā)生的門特政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，支付比例在市內(nèi)同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)。

四、門特費(fèi)用與其他醫(yī)保待遇的關(guān)系

1. 住院期間

已享受門診慢特病待遇的參保患者，住院期間不享受門診慢特病待遇，出院后恢復(fù)享受門診慢特病待遇。

2. 大病保險(xiǎn)

門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用按規(guī)定納入居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助保障范圍。

3. 多病種待遇

同時(shí)患有多個(gè)門診慢特病的，除互斥病種外，按以下原則享受待遇：多個(gè)病種均為門診特殊疾病的，累計(jì)按照居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；多個(gè)病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎(chǔ)上，其他病種按照其限額標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行；多個(gè)病種同時(shí)包括門診特殊疾病、門診慢性病的，門診特殊疾病累計(jì)按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行，一種門診慢性病的按該病種最高支付限額執(zhí)行，有多個(gè)門診慢性病的按照前一條執(zhí)行。

五、門特認(rèn)定及管理

1. 認(rèn)定流程

參保人員患門特病種的，應(yīng)在有門特確認(rèn)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理審核確認(rèn)手續(xù)。參保人員自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成核準(zhǔn)手續(xù)之日起享受門特待遇。

2. 續(xù)期規(guī)定

參保人員應(yīng)當(dāng)在其相應(yīng)門特有效期屆滿前30日內(nèi)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理續(xù)期手續(xù)。

3. 費(fèi)用結(jié)算

參保人員可按規(guī)定在"雙通道"定點(diǎn)零售藥店配藥，享受門特待遇。

4. 鑒定費(fèi)用

門診慢特病鑒定工作不得向患者收取鑒定費(fèi)用，線上線下認(rèn)定專家勞務(wù)費(fèi)按每位專家每認(rèn)定一份資料10元的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2025年山西省門特目錄外費(fèi)用處理政策明確規(guī)定，與認(rèn)定病種相關(guān)且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄的費(fèi)用可納入醫(yī)保支付范圍，而與病種臨床診療規(guī)范不相符的費(fèi)用則不予支付。參保人員可通過辦理異地就醫(yī)備案等方式，享受與市內(nèi)同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的報(bào)銷比例。門特待遇與其他醫(yī)保待遇的關(guān)系以及門特認(rèn)定及管理流程也有明確規(guī)定，參保人員需及時(shí)了解并遵守相關(guān)規(guī)定，以確保自身權(quán)益。