2025年丹東門診特殊病種目錄外費用個人自付比例調(diào)整為30%-50%
為減輕參?；颊哓?fù)擔(dān)，遼寧省丹東市對門診特殊病種目錄外費用制定了新的處理規(guī)則，明確通過醫(yī)保審核的合理費用可按比例報銷，其余由個人承擔(dān)。政策覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥等12類病種，同時引入動態(tài)調(diào)整機制優(yōu)化保障范圍。
一、政策適用范圍與報銷條件
適用病種
- 納入丹東市門診特殊病種管理的12類疾病，包括糖尿病并發(fā)癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
- 目錄外費用指未列入省級醫(yī)保目錄但經(jīng)臨床專家組認(rèn)定必需的藥品或檢查。
報銷條件
- 需提供三甲醫(yī)院或定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診療建議書。
- 費用需通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核，否則全額自費。
| 對比項 | 目錄內(nèi)費用 | 目錄外費用（審核通過） |
|---|---|---|
| 報銷比例 | 70%-90% | 30%-50% |
| 審核流程 | 無需額外審核 | 需提交專家組評估 |
| 年度限額 | 5萬元 | 2萬元（單病種） |
二、費用處理流程與爭議解決
申報流程
- 患者向定點醫(yī)院醫(yī)保科提交病歷、費用清單及《特殊用藥申請表》。
- 醫(yī)保局在15個工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過短信或平臺推送。
自費部分減免
對低保戶、特困人員等群體，可申請醫(yī)療救助二次報銷，最高減免80%。
爭議處理
對審核結(jié)果存異議的，可向丹東市醫(yī)保爭議調(diào)解委員會申請復(fù)核，需提供新證據(jù)或?qū)＜乙庖姟?/p>
2025年丹東市通過分類保障與動態(tài)調(diào)整平衡醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性與患者需求。建議參保人定期關(guān)注醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布的病種目錄更新，合理規(guī)劃診療方案。政策實施后，預(yù)計年均減少患者自費支出約1200萬元。