電子處方為唯一憑證，職工報銷75%，居民報銷60%
2025年寧夏門診慢特病患者在藥店購藥需先完成慢特病資格認定，憑電子處方在定點零售藥店直接結(jié)算，職工醫(yī)保報銷75%、居民醫(yī)保報銷60%，起付線500元/年，按病種設年度報銷限額。
一、資格認定與準備
1. 病種范圍
- 職工醫(yī)保：42種，涵蓋高血壓、糖尿病、帕金森病等需長期治療的慢性病。
- 居民醫(yī)保：39種，新增0-6周歲兒童孤獨癥（年度限額5萬元），含惡性腫瘤門診治療、腎透析等。
2. 申請材料
- 近1年病歷、檢查報告（如血糖監(jiān)測記錄、診斷書）；
- 身份證、醫(yī)?？ǎ?/li>
- 《門診慢特病門診資格申請表》。
3. 辦理渠道
- 線下：二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)?？苹騾⒈５厣绫＞执翱谔峤徊牧?。
- 線上：通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP或“我的寧夏”APP上傳材料，審核通過后生成電子憑證。
二、電子處方獲取與流轉(zhuǎn)
1. 電子處方獲取方式
| 渠道 | 操作流程 | 適用場景 |
|---|---|---|
| 醫(yī)院開方 | 定點醫(yī)院就診→醫(yī)生開具電子處方→上傳至醫(yī)保電子處方平臺 | 需復診或調(diào)整用藥患者 |
| 藥店問診 | 前往定點藥店→通過店內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺在線問診→醫(yī)生開具電子處方（可由藥店人員協(xié)助） | 行動不便或需快速續(xù)方患者 |
2. 處方流轉(zhuǎn)與驗證
- 患者憑醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>在定點藥店調(diào)取電子處方，藥師審核藥品名稱、劑量、用法后配藥。
- 老年人等特殊群體可由醫(yī)院打印紙質(zhì)版電子處方，憑紙質(zhì)處方到藥店結(jié)算。
三、購藥報銷與結(jié)算
1. 報銷標準
| 項目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付線 | 500元/年（與普通門診合并） | 500元/年（高血壓、糖尿病在二級及以下醫(yī)院取消） |
| 報銷比例 | 75% | 60%（高血壓、糖尿病500元以內(nèi)報銷50%） |
| 年度限額 | 按病種單獨確定（多病種可疊加） | 2100元-8400元/病種（兒童孤獨癥5萬元） |
2. 直接結(jié)算流程
- 選藥店：選擇寧夏門診慢特病定點零售藥店（可通過“我的寧夏”APP查詢名單）。
- 調(diào)處方：出示醫(yī)保電子憑證或社?？ǎ幍暾{(diào)用電子處方。
- 結(jié)算取藥：系統(tǒng)自動計算報銷金額，患者支付自付部分后取藥，報銷費用實時到賬。
3. 異地就醫(yī)報銷
- 跨省直接結(jié)算：高血壓、糖尿病等10種病種可通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP備案后，在異地定點藥店直接結(jié)算。
- 手工報銷：非直接結(jié)算病種需自費墊付，憑發(fā)票、處方、病歷等材料回參保地醫(yī)保局申請報銷。
四、注意事項
1. 限額管理
- 每年通過“醫(yī)保電子憑證”查詢累計報銷金額，臨近限額時優(yōu)先購買高單價必需藥品（如胰島素）。
- 多病種患者限額計算方式：職工醫(yī)保為“第一病種限額+第二病種限額+第三病種限額×80%”；居民醫(yī)保為“第一病種限額+第二病種限額×80%+第三病種限額×70%”。
2. 政策銜接
- “兩病”患者（高血壓/糖尿病）在基層醫(yī)療機構(gòu)簽約后，政策范圍內(nèi)支付比例不足50%的按50%報銷。
- 職工醫(yī)保個人賬戶資金可跨省共濟（配偶、父母、子女共享）。
患者需確保電子處方真實有效，購藥時主動出示醫(yī)保憑證，實時關注年度報銷限額使用情況，以最大化享受醫(yī)保待遇。
