92種
2025年吉林遼源門(mén)診慢特病認(rèn)定執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋職工醫(yī)保27種慢性病及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保27種以上病種，全省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢病19種，整體病種范圍達(dá)92種，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等常見(jiàn)慢性病及血友病、器官移植抗排異治療等特殊病種，認(rèn)定需通過(guò)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核，報(bào)銷(xiāo)比例、起付線及支付限額按職工與居民醫(yī)保類(lèi)型差異化執(zhí)行。
一、病種范圍與分類(lèi)
1. 病種分類(lèi)及覆蓋范圍
- 職工醫(yī)保慢性病（27種）：包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病（27種以上）：在職工醫(yī)?；A(chǔ)上新增甲狀腺功能減退癥、青光眼等，并包含全省統(tǒng)一的19種城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢?。ㄈ缣悄虿 ⒓谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥、風(fēng)濕性心臟病等）。
- 特殊病種（10種）：血友病、惡性腫瘤門(mén)診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門(mén)診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析，此類(lèi)病種醫(yī)療費(fèi)用高、參保人員負(fù)擔(dān)重，報(bào)銷(xiāo)比例更高。
2. 病種動(dòng)態(tài)管理
- 省級(jí)統(tǒng)一制定門(mén)診慢特病病種目錄，各統(tǒng)籌區(qū)可在全省范圍內(nèi)選擇增加病種，不得新增范圍外病種。
- 2025年1月1日前已認(rèn)定且未到復(fù)審期限的病種直接銜接新待遇標(biāo)準(zhǔn)，到期或需變更病種的按新標(biāo)準(zhǔn)重新申辦。
二、認(rèn)定機(jī)構(gòu)與流程
1. 認(rèn)定機(jī)構(gòu)分類(lèi)
| 機(jī)構(gòu)類(lèi)型 | 職責(zé)范圍 | 資質(zhì)要求 |
|---|---|---|
| 特殊病種認(rèn)定機(jī)構(gòu) | 負(fù)責(zé)血友病、惡性腫瘤等10種特殊病種認(rèn)定 | 區(qū)中醫(yī)院、區(qū)第一人民醫(yī)院、區(qū)中心醫(yī)院等二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
| 普通病種認(rèn)定機(jī)構(gòu) | 負(fù)責(zé)除特殊病種外的其他門(mén)診慢特病認(rèn)定 | 具備資格的一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，配備相應(yīng)設(shè)備、醫(yī)師及醫(yī)技人員 |
2. 認(rèn)定流程
- 申請(qǐng)材料：二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診證明、門(mén)診/住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如高血壓需非同日三次血壓記錄，糖尿病需兩次靜脈血糖報(bào)告）。
- 辦理流程：參保人向認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)→機(jī)構(gòu)審核材料（執(zhí)行檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)）→醫(yī)保管理部門(mén)復(fù)核→5-15個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果，支持線上申請(qǐng)及異地就醫(yī)人員在就醫(yī)地認(rèn)定。
- 醫(yī)師資質(zhì)：認(rèn)定醫(yī)師需具備副高級(jí)以上職稱(chēng)（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可放寬至中級(jí)），注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍與認(rèn)定病種一致，每科室配備不超過(guò)2名。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)政策
1. 職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
| 項(xiàng)目 | Ⅰ類(lèi)普通慢性病 | Ⅱ類(lèi)特殊慢性病 |
|---|---|---|
| 起付線 | 800元（與普通門(mén)診統(tǒng)籌合并計(jì)算） | 0元（如惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析等） |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 70%（三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、60%（二級(jí)及以下） | 90%（政策范圍內(nèi)費(fèi)用） |
| 年度支付限額 | 6500元 | 80000元（如血液透析、器官移植抗排異治療） |
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
| 項(xiàng)目 | Ⅰ類(lèi)常見(jiàn)慢性病 | Ⅱ類(lèi)特殊慢性病 |
|---|---|---|
| 起付線 | 300元 | 0元（如惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析等） |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 55%-60% | 70%-80%（低檔繳費(fèi)70%，未成年及高檔繳費(fèi)80%） |
| 年度支付限額 | 按病種設(shè)定（如糖尿病6000元） | 60000-80000元（如腹膜透析60000元） |
3. 特殊政策
- 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：32種慢病患者門(mén)診處方費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。
- 跨省異地結(jié)算：10種病種（含冠心病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）支持跨省直接結(jié)算，需先辦理異地就醫(yī)備案，備案后在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
四、動(dòng)態(tài)管理與復(fù)審
1. 待遇有效期與復(fù)審
- 復(fù)審期限：部分病種需定期復(fù)審，如甲狀腺功能減退癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡每2年復(fù)審一次，惡性腫瘤等5年復(fù)審一次，未按時(shí)復(fù)審將暫停待遇。
- 省內(nèi)互認(rèn)：省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地認(rèn)定，結(jié)果全省互認(rèn)；參保關(guān)系省內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)，已認(rèn)定待遇資格直接互認(rèn)。
2. 病種變更與銜接
除10種特殊病種外，本年度已產(chǎn)生費(fèi)用的病種不予變更，未產(chǎn)生費(fèi)用的可申請(qǐng)變更，需辦理原病種停保及新病種認(rèn)定手續(xù)。
2025年吉林遼源門(mén)診慢特病認(rèn)定通過(guò)統(tǒng)一病種目錄、分級(jí)機(jī)構(gòu)管理及差異化報(bào)銷(xiāo)政策，實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病患者的精準(zhǔn)保障。參保人員需根據(jù)自身醫(yī)保類(lèi)型，在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料，通過(guò)審核后即可享受門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，同時(shí)需關(guān)注復(fù)審期限及異地結(jié)算備案要求，以確保待遇持續(xù)有效。