?16種門特病種/22種門慢病種/有效期1-2年/最高報(bào)銷比例95%?
2025年佛山市參保人員辦理門診慢特病待遇需滿足特定疾病診斷條件，通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料，經(jīng)審核后享受相應(yīng)報(bào)銷待遇。具體涵蓋病種范圍、辦理流程及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：
一、?辦理?xiàng)l件與病種范圍?
?準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)?
- ?門特病種?：涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能不全（透析治療）等16種疾病，報(bào)銷比例與住院一致（一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%，二類90%，三類85%），重特大疾病在三類醫(yī)院報(bào)銷比例達(dá)90%。
- ?門慢病種?：包括高血壓、糖尿病等22種慢性病，報(bào)銷比例為一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、二類80%、三類75%，均不設(shè)起付線。
?適用人群?
- 佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）。
- 已辦理長(zhǎng)駐異地就醫(yī)手續(xù)的參保人可通過(guò)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
二、?申請(qǐng)材料與辦理流程?
?所需材料?
- 社會(huì)保障卡/醫(yī)保電子憑證/有效身份證件及復(fù)印件。
- 近一年內(nèi)的門特相關(guān)病歷資料（門診或住院病歷、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等），惡性腫瘤等病種需提供病理學(xué)或影像學(xué)檢查報(bào)告。
- 異地就醫(yī)者另需填寫《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種申請(qǐng)表》。
?辦理步驟?
- ?步驟1?：攜帶材料至市內(nèi)49家具備門特病種確定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)。
- ?步驟2?：受理機(jī)構(gòu)3個(gè)工作日內(nèi)完成審核，資料不全需補(bǔ)正。
- ?步驟3?：通過(guò)后選定不超過(guò)3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為治療機(jī)構(gòu)。
三、?費(fèi)用報(bào)銷與待遇標(biāo)準(zhǔn)?
?支付限額?
職工醫(yī)保在職人員年度限額2723元，退休人員2996元；居民醫(yī)保參保人2179元。
?報(bào)銷比例?
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 門特報(bào)銷比例 門慢報(bào)銷比例 一類醫(yī)療機(jī)構(gòu) 95% 85% 二類醫(yī)療機(jī)構(gòu) 90% 80% 三類醫(yī)療機(jī)構(gòu) 85% 75% ?藥品與項(xiàng)目?
甲類藥品全額報(bào)銷，乙類藥品個(gè)人自付5%；診療項(xiàng)目自付比例10%。
四、?注意事項(xiàng)?
?有效期管理?
門特病種有效期通常為1-2年，需在屆滿前30日內(nèi)辦理續(xù)期；逾期未辦者可在終止后30日內(nèi)補(bǔ)辦，否則需重新申請(qǐng)。
?異地結(jié)算?
高血壓、糖尿病等10種慢特病已開通跨省直接結(jié)算，需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案。
?定點(diǎn)變更?
已選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不得變更，確需變更需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
佛山市門診慢特病政策通過(guò)分級(jí)診療和差異化報(bào)銷引導(dǎo)合理就醫(yī)，參保人員需重點(diǎn)關(guān)注病種有效期及材料完整性，確保待遇無(wú)縫銜接。對(duì)于異地居住或特殊病種患者，建議提前通過(guò)線上渠道查詢資格及結(jié)算流程，最大化享受醫(yī)保福利。