基礎(chǔ)材料+病歷資料+申請(qǐng)表
辦理門診特殊病種（門特） 需準(zhǔn)備基礎(chǔ)身份材料、病歷診斷資料及申請(qǐng)表三類核心材料，具體包括身份證、社?？?、疾病診斷證明、檢查報(bào)告等，部分情況需補(bǔ)充特殊證明文件。
一、核心材料清單
1. 基礎(chǔ)身份材料
| 材料類型 | 具體要求 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份證 | 原件及復(fù)印件 | 需在有效期內(nèi) |
| 社?？?/strong> | 原件及復(fù)印件 | 確保醫(yī)保功能正常激活 |
| 代辦人材料 | 代辦人身份證原件及復(fù)印件 | 非本人辦理時(shí)需提供 |
2. 病歷診斷資料
| 材料類型 | 具體要求 | 適用場(chǎng)景 |
|---|---|---|
| 疾病診斷證明 | 由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院開具，注明病種名稱、診斷依據(jù) | 所有門特病種均需提供 |
| 門診/住院病歷 | 包含病史、治療方案及用藥記錄 | 慢性?。ㄈ缣悄虿?、高血壓）需近1年記錄 |
| 檢查報(bào)告 | 如CT、MRI、化驗(yàn)單等陽性結(jié)果 | 腫瘤、腎功能不全等病種需關(guān)鍵指標(biāo)支持 |
| 治療記錄 | 如化療方案、透析記錄等 | 針對(duì)需長(zhǎng)期治療的病種 |
3. 申請(qǐng)表單
- 《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》：可在錫林郭勒盟政務(wù)服務(wù)大廳或內(nèi)蒙古政務(wù)服務(wù)網(wǎng)下載，需如實(shí)填寫個(gè)人信息、病種及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等內(nèi)容。
- 《門診特定病種就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)表》：部分地區(qū)要求選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)院，需加蓋醫(yī)院公章。
二、特殊情況補(bǔ)充材料
1. 病種相關(guān)證明
- 惡性腫瘤：需提供病理活檢報(bào)告或腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果；
- 慢性腎功能不全：需提供腎功能衰竭診斷證明及透析記錄；
- 精神類疾病：需提供精神衛(wèi)生中心出具的專項(xiàng)診斷證明。
2. 身份特殊情形
- 異地參保人員：需額外提供參保地醫(yī)保部門開具的異地就醫(yī)備案表；
- 未成年人/無民事行為能力人：需提供監(jiān)護(hù)人關(guān)系證明（如戶口簿）及監(jiān)護(hù)人身份證。
三、材料提交與注意事項(xiàng)
1. 提交渠道
- 線下：前往戶籍所在地蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保窗口或錫林郭勒盟政務(wù)服務(wù)大廳綜合窗口提交；
- 線上：通過內(nèi)蒙古政務(wù)服務(wù)網(wǎng)“一件事一次辦”專區(qū)或“蒙速辦”APP上傳掃描件，支持PDF、JPG格式。
2. 材料規(guī)范
- 復(fù)印件需清晰注明“與原件一致”并簽字；
- 診斷證明需包含醫(yī)院公章及醫(yī)生簽名；
- 所有材料需使用A4紙張按清單順序整理。
辦理門特時(shí)，建議提前通過錫林郭勒盟醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打12393醫(yī)保熱線確認(rèn)最新病種目錄及材料要求，確保一次性提交完整。材料審核通過后，可在10-20個(gè)工作日內(nèi)收到門特待遇認(rèn)定通知書，憑此享受指定病種的門診報(bào)銷政策。