起付線0元，報銷比例70%-90%，年度限額按病種設定
2025年在甘肅辦理了門診慢特病（簡稱門特病）的參保人員，其醫(yī)療費用報銷遵循全省統(tǒng)一的政策框架，核心在于認定、就醫(yī)、結算三大環(huán)節(jié)。參保人需先通過認定獲得資格，此后在定點醫(yī)療機構發(fā)生的、與認定病種相關的、符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的門診費用，可按規(guī)定比例和限額進行報銷，部分病種無起付線，報銷流程已實現(xiàn)線上線下便捷辦理，并支持省內(nèi)異地直接結算 。
一、 門特病認定流程與材料 獲得門特病待遇資格是報銷的前提，需經(jīng)過規(guī)范的認定程序。
- 申請途徑：參保人員可通過“甘肅省醫(yī)療保障局”微信小程序、“甘肅醫(yī)保服務平臺APP”進行線上申報，也可選擇線下前往醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口或具有門特病認定資格的醫(yī)療機構提交申請 。
- 所需材料：申請時需提供有效身份證件（或醫(yī)保電子憑證、社會保障卡）、填寫完整的《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》，以及能夠證明病情的、符合規(guī)定期限的本人病歷資料（如診斷證明、檢查檢驗報告等）。
- 認定標準：認定過程由各統(tǒng)籌區(qū)或指定醫(yī)療機構依據(jù)《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標準及復審期限》進行，確保資格認定的科學性和規(guī)范性 。
二、 報銷待遇標準 待遇標準是門特病政策的核心，直接關系到參保人的受益程度。
- 起付線：部分門特病病種不設起付線，參保人發(fā)生的合規(guī)費用可直接按比例報銷，降低了個人先行負擔 。
- 報銷比例：報銷比例根據(jù)參保類型（職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）和具體病種有所不同，職工醫(yī)保的報銷比例通常高于居民醫(yī)保。例如，部分病種職工醫(yī)保報銷比例可達85%-90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為70%-80% 。
- 年度支付限額：每個門特病病種設有年度最高支付限額，費用累計計算，超過限額部分需個人自付。限額標準由省級統(tǒng)一制定，不同病種差異較大 。
以下為部分病種待遇對比示例：
病種 | 參保類型 | 起付線 | 報銷比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|---|
高血壓 (Ⅱ、Ⅲ級) | 職工醫(yī)保 | 0元 | 85% | 3000元 |
高血壓 (Ⅱ、Ⅲ級) | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 0元 | 70% | 2000元 |
糖尿病 | 職工醫(yī)保 | 0元 | 85% | 4000元 |
糖尿病 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 0元 | 70% | 2500元 |
惡性腫瘤門診治療 | 職工醫(yī)保 | 0元 | 90% | 10萬元 |
惡性腫瘤門診治療 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 0元 | 80% | 6萬元 |
三、 就醫(yī)與費用結算 便捷的結算方式是政策落地的關鍵。
- 定點就醫(yī)：參保人需在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構進行門診治療，方可享受門特病報銷待遇。
- 直接結算：在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門特病費用，參保人只需支付個人自付部分，其余費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構直接結算，實現(xiàn)“一站式”服務 。
- 異地結算：執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特病病種后，參保人在省內(nèi)異地就醫(yī)的，無需額外辦理備案手續(xù)，可直接持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡進行結算，極大方便了流動人口 。對于跨省異地就醫(yī)，需了解并遵循相應的異地就醫(yī)結算政策 。
2025年甘肅省的門診慢特病報銷政策，通過統(tǒng)一病種、規(guī)范認定、明確待遇、簡化流程和推進異地結算，構建了一個相對完善和便捷的保障體系。參保人應準確了解自身病種的報銷比例、年度限額等關鍵信息，利用線上平臺高效完成申報與結算，確保這一惠民政策的紅利能夠充分、及時地惠及每一位符合條件的患者。