38種慢性病及特殊疾病納入保障范圍，參保人員年度醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分最高可報(bào)銷(xiāo)85%。甘肅2025年門(mén)診特殊病種（門(mén)特病）政策進(jìn)一步擴(kuò)大病種覆蓋范圍并優(yōu)化待遇標(biāo)準(zhǔn)，符合條件的參保人員可通過(guò)線(xiàn)上或線(xiàn)下渠道提交申請(qǐng)，審核通過(guò)后享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。
一、申請(qǐng)條件與資格審核
參保狀態(tài)要求
申請(qǐng)人需連續(xù)參加甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。跨年度參保中斷者需補(bǔ)繳費(fèi)用后方可申請(qǐng)。病種確診標(biāo)準(zhǔn)
須由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷證明，并提供相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)資料等）。部分病種（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后）需經(jīng)市級(jí)醫(yī)保部門(mén)指定專(zhuān)家復(fù)核。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)證明
申請(qǐng)人需提交近12個(gè)月醫(yī)療費(fèi)用清單，且自付部分超過(guò)當(dāng)?shù)?/span>年均醫(yī)保支付限額（城鄉(xiāng)居民參保人員為1.2萬(wàn)元，職工參保人員為3.5萬(wàn)元）。
二、病種范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
2025年甘肅省門(mén)特病病種由32種擴(kuò)增至38種，新增慢性心力衰竭、骨髓增生異常綜合征等6類(lèi)疾病。不同病種報(bào)銷(xiāo)比例與年度限額對(duì)比如下：
| 病種分類(lèi) | 報(bào)銷(xiāo)比例（城鄉(xiāng)居民） | 報(bào)銷(xiāo)比例（職工） | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 85% | 90% | 200,000 |
| 器官移植術(shù)后 | 80% | 85% | 150,000 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 75% | 80% | 50,000 |
| 慢性心力衰竭 | 70% | 75% | 30,000 |
三、流程優(yōu)化與動(dòng)態(tài)管理
申請(qǐng)渠道
支持甘肅省醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)線(xiàn)上提交材料，或通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口線(xiàn)下申報(bào)。審核時(shí)限由20個(gè)工作日壓縮至15個(gè)工作日。待遇調(diào)整機(jī)制
對(duì)病情穩(wěn)定且費(fèi)用波動(dòng)較小的病種（如高血壓、冠心病），實(shí)行年度復(fù)核制度；對(duì)費(fèi)用高、變化快的病種（如罕見(jiàn)病、免疫性疾病），每半年復(fù)核一次。異地就醫(yī)結(jié)算
備案成功的異地安置參保人員，其門(mén)特病醫(yī)療費(fèi)用在就醫(yī)地直接結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
四、跨區(qū)域結(jié)算與監(jiān)督機(jī)制
甘肅省已接入全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)門(mén)特病費(fèi)用“一卡通”跨省結(jié)算。同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)通過(guò)智能審核系統(tǒng)對(duì)高值藥品、檢查項(xiàng)目進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，杜絕過(guò)度醫(yī)療行為。
該政策通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷(xiāo)比例、簡(jiǎn)化流程等措施，顯著減輕了參保人員長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)。2025年起，甘肅省門(mén)特病患者年度自付費(fèi)用平均下降約22%，惠及人群超80萬(wàn)人。
