目錄外費(fèi)用需由患者個(gè)人承擔(dān)，不納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
在2025年江蘇宿遷的門診特病政策框架下，對(duì)于治療過程中產(chǎn)生的 目錄外費(fèi)用 （即未被《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所涵蓋的費(fèi)用），其處理方式遵循“?；尽钡脑瓌t，明確由參保人員個(gè)人承擔(dān)。
具體而言，當(dāng)參保人員在簽約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用將首先按照醫(yī)保支付范圍進(jìn)行審核結(jié)算。其中，屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用，可依據(jù)相應(yīng)的報(bào)銷政策予以報(bào)銷；而所有 目錄外費(fèi)用 ，包括使用乙類藥品中的自費(fèi)部分、丙類藥品、超限價(jià)部分以及非醫(yī)保診療項(xiàng)目等，則完全不享受醫(yī)保基金的報(bào)銷待遇，必須由患者自行支付。
以下是關(guān)于 目錄外費(fèi)用 處理方式的具體闡述：
一、核心處理原則
費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制
醫(yī)保報(bào)銷遵循“先清算后支付”的原則。對(duì)于門診特病，醫(yī)?；鹬饕獙?duì)符合規(guī)定的 目錄內(nèi)費(fèi)用 進(jìn)行按人頭付費(fèi)或按分值付費(fèi)。在此模式下， 目錄外費(fèi)用 被視為超出醫(yī)?；痤A(yù)算和支付能力的部分，因此不參與任何付費(fèi)結(jié)算，直接由個(gè)人承擔(dān)。與特定病種政策的關(guān)聯(lián)性
宿遷市對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病等重點(diǎn)病種實(shí)行了特殊的付費(fèi)方式改革。即便如此，這些改革措施僅針對(duì) 目錄內(nèi)費(fèi)用 的支付方式進(jìn)行了優(yōu)化，并未改變 目錄外費(fèi)用 由個(gè)人承擔(dān)的基本規(guī)則。
二、費(fèi)用明細(xì)與報(bào)銷流程
在實(shí)際就醫(yī)過程中， 目錄外費(fèi)用 的產(chǎn)生和告知是透明的。
| 費(fèi)用類型 | 具體內(nèi)容 | 處理方式 |
|---|---|---|
| 目錄內(nèi)費(fèi)用 | 符合《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的甲類、乙類藥品費(fèi)用；符合醫(yī)保支付范圍的診療項(xiàng)目費(fèi)用。 | 參與醫(yī)保報(bào)銷。乙類藥品通常設(shè)有個(gè)人先行自付比例（例如10%），剩余部分再按政策報(bào)銷。 |
| 目錄外費(fèi)用 | 丙類藥品 ：不在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品。 超限價(jià)部分 ：使用乙類藥品時(shí)，超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的部分。 非醫(yī)保項(xiàng)目 ：如某些高端檢查、特殊護(hù)理、進(jìn)口材料等。 | 由個(gè)人全額承擔(dān) ，不計(jì)入醫(yī)保報(bào)銷范圍。 |
三、患者如何應(yīng)對(duì)
面對(duì)可能產(chǎn)生的 目錄外費(fèi)用 ，建議參保人員采取以下措施：
- 事前咨詢 ：在選擇治療方案、用藥或檢查項(xiàng)目前，主動(dòng)向主治醫(yī)師及醫(yī)院醫(yī)保辦咨詢相關(guān)項(xiàng)目的醫(yī)保屬性，充分了解是否存在 目錄外費(fèi)用 及其大致金額。
- 仔細(xì)核對(duì) ：每次結(jié)算時(shí)，務(wù)必認(rèn)真核對(duì)收費(fèi)明細(xì)清單，確認(rèn)哪些是 目錄內(nèi)費(fèi)用 ，哪些是 目錄外費(fèi)用 ，確保費(fèi)用清晰透明。
- 保留憑證 ：妥善保管好所有票據(jù)和處方，以備后續(xù)查詢或作為個(gè)人年度醫(yī)療支出的記錄。
2025年江蘇宿遷門診特病政策的核心在于保障參保人員的基本醫(yī)療需求。 目錄外費(fèi)用 因其不屬于醫(yī)?；鸬闹Ц斗懂?，自然成為患者需要自行承擔(dān)的部分。理解并掌握這一原則，有助于參保人員更好地規(guī)劃個(gè)人醫(yī)療支出，在就醫(yī)時(shí)做出更明智的選擇。