17個門特病種實現(xiàn)跨省結算，覆蓋10類慢特病。
廣東省醫(yī)療保障事業(yè)管理中心于2025年正式擴大門診特定病種（門特）跨省直接結算范圍，進一步突破地域限制，為患者提供便捷高效的醫(yī)療保障服務。此舉標志著廣東醫(yī)保體系在跨省就醫(yī)結算領域邁入新階段，切實減輕異地就醫(yī)患者的經(jīng)濟負擔與時間成本。
一、政策核心內(nèi)容
- 覆蓋范圍升級
自2025年1月1日起，廣東將慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等5類門診慢特病納入跨省直接結算，與原有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5類病種共同構成10類可跨省結算的慢特病，對應17個門特病種（詳見下表）。省內(nèi)52個門特病種已全面實現(xiàn)省內(nèi)直接結算。
跨省結算病種對比表：
| 類別 | 原跨省病種（5類） | 新增跨省病種（5類） |
|---|---|---|
| 疾病類型 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療 | 慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎 |
| 覆蓋病種數(shù)量 | 5類（12個門特病種） | 5類（新增5個門特病種） |
| 結算范圍 | 全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構 | 全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構 |
- 操作流程簡化
- 異地就醫(yī)備案：參保人需通過“粵醫(yī)保”小程序或國家醫(yī)保服務平臺完成跨省備案，選擇備案地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構。
- 待遇認定：在廣東省內(nèi)具備資質(zhì)的定點醫(yī)療機構完成門特病種資格認定，跨省就醫(yī)時需聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構上傳認定信息。
- 直接結算：持醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在選定醫(yī)院就診，結算時自動扣除醫(yī)保報銷部分，僅需支付個人承擔費用。
- 報銷規(guī)則明確
- 執(zhí)行標準：跨省結算遵循“就醫(yī)地目錄，參保地政策”，即藥品、診療項目按就醫(yī)地醫(yī)保目錄，報銷比例、起付線等按參保地規(guī)定。
- 報銷比例：職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例不低于85%，居民醫(yī)保不低于70%（具體比例依各地市政策）。
- 取消起付線：所有門特病種不設起付線，費用直接按比例報銷。
二、政策亮點與優(yōu)勢
- 打破地域壁壘
患者無需再墊付全額費用后回參保地報銷，減少資金壓力與往返奔波，尤其惠及異地工作、長期居住或需轉診的慢特病患者。 - 擴大保障覆蓋面
新增5類病種覆蓋更多高發(fā)慢性病群體，如冠心病、病毒性肝炎等，滿足多樣化醫(yī)療需求。 - 技術支撐優(yōu)化
依托“粵醫(yī)保”平臺與全國醫(yī)保信息系統(tǒng)互聯(lián)，實現(xiàn)信息實時同步，提升結算效率。
三、注意事項
- 備案時效性
跨省就醫(yī)前必須完成備案，臨時外出就醫(yī)可補辦備案手續(xù)，但需在出院結算前完成以避免手工報銷。 - 定點機構選擇
僅備案地已開通跨省結算服務的定點醫(yī)療機構支持直接結算，未開通機構需自費后回參保地報銷。 - 多病種待遇疊加
患者可同時申請兩種門特病種認定，報銷規(guī)則由參保地確定，部分地區(qū)設年度限額（如類風濕關節(jié)炎職工醫(yī)保年度限額6000元）。
四、未來展望
廣東此次政策擴容為全國醫(yī)保一體化奠定基礎，未來有望推動更多病種納入跨省結算，并進一步簡化流程?；颊呖善诖鼜V泛的異地就醫(yī)便利與保障升級。
2025年廣東門診特病跨省直接結算的開通，通過病種擴容、流程優(yōu)化與報銷規(guī)則統(tǒng)一，切實解決了異地就醫(yī)的痛點，彰顯醫(yī)保服務的人性化與高效化?；颊邔⑾硎芨憬?、經(jīng)濟的治療體驗，助力實現(xiàn)“健康廣東”目標。
