47個(gè)病種、70%報(bào)銷比例、免申即享試點(diǎn)
2025年，湖南省門診特病申請(qǐng)條件分為“免申即享”和“傳統(tǒng)申請(qǐng)”兩類，其中“冠心病PCI術(shù)后”在省本級(jí)試點(diǎn)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)認(rèn)定，其余46個(gè)病種需按規(guī)定提交材料申請(qǐng)，所有病種均不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例為70%。
一、申請(qǐng)條件概述
湖南省門診特病申請(qǐng)主要面向參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且所患疾病屬于47個(gè)指定病種范圍的參保人員。2025年，省本級(jí)試點(diǎn)“免申即享”，目前僅適用于“冠心病PCI術(shù)后”，其余病種仍需按傳統(tǒng)流程申請(qǐng)。所有病種均需符合相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過醫(yī)保部門評(píng)審或系統(tǒng)自動(dòng)認(rèn)定。
- 免申即享?xiàng)l件
“免申即享”為2025年湖南省醫(yī)保局創(chuàng)新服務(wù)模式，目前僅限“冠心病PCI術(shù)后”病種，在省本級(jí)試點(diǎn)。具體條件如下：
- 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受“冠心病PCI術(shù)”并植入支架，出院結(jié)算時(shí)系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)自動(dòng)篩查，凡診斷明確、手術(shù)編碼和耗材編碼符合標(biāo)準(zhǔn)的，無需提交任何材料，系統(tǒng)自動(dòng)完成門診特病待遇認(rèn)定，并以短信通知參保人。
- 享受待遇有效期一般為3年，期滿后按政策規(guī)定動(dòng)態(tài)管理。
- 該模式實(shí)現(xiàn)“零材料、零時(shí)限、零跑腿”，大幅提升服務(wù)便捷性。
- 傳統(tǒng)申請(qǐng)條件
除“冠心病PCI術(shù)后”外，其余46個(gè)病種需按傳統(tǒng)方式申請(qǐng)。申請(qǐng)條件包括：
- 參保身份：湖南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
- 疾病診斷：所患疾病屬于47個(gè)病種目錄內(nèi)，并符合《湖南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病納入標(biāo)準(zhǔn)》。
- 材料準(zhǔn)備：需提交有效身份證件（身份證復(fù)印件或醫(yī)保碼、社?？◤?fù)印件）、《湖南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》、相關(guān)病歷資料（出院記錄、門診資料、病檢報(bào)告、免疫學(xué)檢查、生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等與申請(qǐng)病種有關(guān)的醫(yī)療文書資料）。
- 申請(qǐng)流程：由申請(qǐng)人或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將申報(bào)資料送至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)專家評(píng)審通過后，自審批下月起享受待遇。
以下為湖南省居民醫(yī)保門診特病47個(gè)病種目錄及簡(jiǎn)要說明：
序號(hào) | 病種名稱 | 主要申請(qǐng)條件簡(jiǎn)述 | 是否試點(diǎn)免申即享 |
|---|---|---|---|
1 | 惡性腫瘤康復(fù)治療 | 病理確診，需長(zhǎng)期門診治療 | 否 |
2 | 高血壓病3級(jí) | 多次測(cè)血壓達(dá)標(biāo)，有靶器官損害 | 否 |
3 | 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后≥11.1mmol/L，長(zhǎng)期用藥 | 否 |
4 | 冠心病 | 有心肌梗死、冠脈造影狹窄≥50%等 | 否 |
5 | 腦血管意外后遺癥康復(fù)治療 | 有腦卒中史，遺留神經(jīng)功能障礙 | 否 |
... | ...（其余病種略） | ... | ... |
41 | 子宮內(nèi)膜異位癥 | 手術(shù)或病理確診，術(shù)后6個(gè)月內(nèi) | 否 |
42 | 艾滋病 | 確診HIV感染，需長(zhǎng)期抗病毒治療 | 否 |
43 | 慢性腎功能衰竭 | 腎小球?yàn)V過率<60ml/min，需長(zhǎng)期透析或藥物維持 | 否 |
44 | 兒童腦性癱瘓 | 兒童期發(fā)病，運(yùn)動(dòng)功能障礙 | 否 |
45 | 小胖威利癥 | 基因確診，需長(zhǎng)期綜合治療 | 否 |
46 | 苯丙酮尿癥 | 新生兒篩查陽(yáng)性，需特殊飲食治療 | 否 |
47 | 塵肺病 | 有粉塵接觸史，影像學(xué)確診 | 否 |
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
所有47個(gè)病種，政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用不設(shè)起付線，報(bào)銷比例70%。醫(yī)保支付額度一般按月管理，當(dāng)季度未用完額度清零；開具長(zhǎng)期處方的，可按季度管理。參保人員住院期間暫停享受門診特病待遇。
- 報(bào)銷比例與限額
- 報(bào)銷比例：統(tǒng)一為70%。
- 支付限額：各病種年度支付限額不同，具體由省級(jí)醫(yī)保部門動(dòng)態(tài)調(diào)整。
- 支付方式：費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店直接結(jié)算，參保人僅支付自付部分。
- 動(dòng)態(tài)管理與復(fù)審
- 復(fù)審機(jī)制：部分病種需定期復(fù)審，復(fù)審期限由醫(yī)保部門規(guī)定。
- 資格認(rèn)證：年滿60周歲且復(fù)審期限一年以上的參保居民，每年需通過信息共享、人臉識(shí)別等方式完成資格認(rèn)證。
- 退出機(jī)制：病情好轉(zhuǎn)或不再符合標(biāo)準(zhǔn)的，將停止享受相關(guān)待遇。
三、申請(qǐng)流程與材料詳解
- 免申即享流程（僅限冠心病PCI術(shù)后）
- 出院結(jié)算自動(dòng)認(rèn)定：參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受“冠心病PCI術(shù)”，出院結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)提取住院信息，完成認(rèn)定。
- 短信通知：參保人收到醫(yī)保局短信，告知待遇已生效及有效期。
- 無需任何材料：全程“零材料、零跑腿”。
- 傳統(tǒng)申請(qǐng)流程（其余46個(gè)病種）
- 準(zhǔn)備材料：身份證復(fù)印件、醫(yī)保碼或社?？◤?fù)印件、申請(qǐng)表、相關(guān)病歷及檢查資料。
- 提交申請(qǐng)：由本人或委托人，或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將材料提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 評(píng)審認(rèn)定：由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審，評(píng)審委員會(huì)組織專家復(fù)核。
- 結(jié)果告知：評(píng)審?fù)ㄟ^后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)通知申請(qǐng)人，自下月起享受待遇。
以下為兩種申請(qǐng)方式對(duì)比：
對(duì)比項(xiàng) | 免申即享（冠心病PCI術(shù)后） | 傳統(tǒng)申請(qǐng)（其余46種） |
|---|---|---|
適用病種 | 僅“冠心病PCI術(shù)后” | 其余46個(gè)病種 |
申請(qǐng)材料 | 無需提交 | 身份證、申請(qǐng)表、病歷資料等 |
申請(qǐng)流程 | 出院結(jié)算自動(dòng)認(rèn)定，短信通知 | 提交材料→醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審→專家評(píng)審→通知結(jié)果 |
辦理時(shí)限 | 即時(shí)辦結(jié) | 一般需數(shù)個(gè)工作日 |
是否跑腿 | 零跑腿 | 需到醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料 |
資格有效期 | 一般3年 | 按病種不同，需定期復(fù)審 |
四、注意事項(xiàng)與常見問題
- 參保人員原則上只享受一種門診特病待遇，符合兩種及以上病種標(biāo)準(zhǔn)的，可自主選擇一個(gè)主要病種，并在此基礎(chǔ)上增加不超過100元/月的支付額度。
- 異地就醫(yī)人員需按異地醫(yī)保政策辦理備案，具體待遇標(biāo)準(zhǔn)參照參保地規(guī)定。
- “湘醫(yī)保”APP支持31個(gè)門診慢特病待遇無資料線上延期，參保人可足不出戶完成延期手續(xù)。
- 門診特病待遇僅保障藥品費(fèi)用，檢查、治療等費(fèi)用需按普通門診或其他政策規(guī)定報(bào)銷。
湖南省2025年門診特病申請(qǐng)條件以“免申即享”和“傳統(tǒng)申請(qǐng)”雙軌并行，47個(gè)病種統(tǒng)一納入保障，70%報(bào)銷比例切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，數(shù)字化服務(wù)讓醫(yī)保待遇更加便捷高效，參保人只需關(guān)注政策動(dòng)態(tài)，備齊相關(guān)材料，即可順利享受門診特病保障。