原則上由個人承擔。

在2025年，對于經(jīng)認定的黑龍江省黑河市門診特殊病種患者，其在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，只有符合國家及省級基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準（簡稱“三個目錄”）的政策范圍內(nèi)費用，才能按規(guī)定比例由醫(yī)保統(tǒng)籌基金予以報銷 。超出這些目錄范圍的目錄外費用，通常不納入門診特殊病種的醫(yī)保支付范圍，其費用原則上需要由患者個人承擔。

（一） 門診特殊病種的醫(yī)保支付范圍界定

1. 政策依據(jù)與基本原則黑龍江省及黑河市的基本醫(yī)療保險政策明確規(guī)定，門診特殊病種的待遇支付嚴格遵循“三個目錄” 。這意味著，無論是藥品、檢查化驗、治療項目還是醫(yī)用耗材，只有在目錄內(nèi)且符合該病種的診療規(guī)范，才能被視為政策范圍內(nèi)費用。目錄外費用因未被納入醫(yī)保基金支付范疇，故不享受特殊病種的報銷待遇 。醫(yī)師在確需使用目錄外藥品時，有義務(wù)向患者說明并取得其知情同意 。

目錄內(nèi)費用的報銷機制 對于政策范圍內(nèi)費用，黑河市參保人員在完成特殊病種資格認定后，于定點機構(gòu)發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用，可享受相應(yīng)的醫(yī)保報銷。雖然具體到每個病種的報銷比例和最高支付限額需依據(jù)最新政策確定，但普遍原則是不設(shè)或設(shè)置較低的起付線，報銷比例較高，以減輕患者負擔 。例如，部分地區(qū)對門診特殊疾病的支付比例可達職工醫(yī)保89% 。

1. 目錄外費用的構(gòu)成與實例目錄外費用可能包括：未納入醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥、特效藥；非必需的高端檢查項目（如某些基因檢測）；以及超出醫(yī)保支付標準的進口或特殊材料等。這些費用雖然可能對病情有益，但因其成本、普及度或循證依據(jù)等原因，暫未被納入基本醫(yī)療保險的保障范圍。

（二） 可能影響目錄外費用處理的補充保障機制

1. 大病保險的二次補償 雖然目錄外費用本身不直接報銷，但其產(chǎn)生的高額個人自付費用，若累積超過大病保險的起付線，其中的合規(guī)醫(yī)療費用部分（通常指政策范圍內(nèi)費用的自付部分）可能納入大病保險的支付范圍，實現(xiàn)二次報銷 。純粹的目錄外費用通常不計入大病保險的合規(guī)費用。

醫(yī)療救助的托底保障 對于符合醫(yī)療救助條件的低保對象、特困人員等困難群體，即使產(chǎn)生了目錄外費用，在其基本醫(yī)保、大病保險報銷后，個人負擔的總費用（可能包含部分目錄外費用）若仍超過規(guī)定標準，可按規(guī)定申請醫(yī)療救助，獲得進一步的費用補助，發(fā)揮托底作用。

1. “雙通道”管理與特殊藥品 針對部分臨床必需、價格昂貴的特殊藥品（可能在目錄內(nèi)但有限制），黑龍江省實行“雙通道”管理，通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道供藥，并納入門診特殊病種保障 。這主要解決的是目錄內(nèi)特殊藥的可及性問題，而非將目錄外藥品納入報銷。

（三） 患者應(yīng)對目錄外費用的策略

1. 事前溝通與知情選擇 在接受治療前，患者應(yīng)主動與主治醫(yī)師溝通，了解治療方案中可能涉及的目錄外項目及其費用，權(quán)衡療效與經(jīng)濟負擔，做出知情選擇 。

2. 商業(yè)健康保險補充 考慮購買商業(yè)健康保險作為補充，部分高端商業(yè)保險產(chǎn)品可能涵蓋一定比例的醫(yī)保目錄外費用，幫助分擔風(fēng)險。

3. 關(guān)注政策動態(tài)醫(yī)保目錄是動態(tài)調(diào)整的，每年可能有新的藥品或項目被納入?；颊邞?yīng)關(guān)注黑龍江省和黑河市醫(yī)保部門發(fā)布的最新政策，了解是否有自己所需的目錄外藥品被納入保障范圍。

在2025年黑龍江省黑河市的醫(yī)保體系下，門診特殊病種患者的目錄外費用處理遵循“醫(yī)保?；尽钡脑瓌t，核心支付范圍嚴格限定在“三個目錄”內(nèi)，目錄外的費用基本由個人承擔?；颊邞?yīng)充分理解這一規(guī)則，通過與醫(yī)生溝通、利用大病保險和醫(yī)療救助等補充機制，并考慮商業(yè)保險，來綜合管理醫(yī)療開支，減輕因使用目錄外項目帶來的經(jīng)濟壓力。