《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》、有效身份證件、病歷資料及病種相關(guān)檢查報告
2025年甘肅申請門診慢特病需準備的核心材料包括《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》（可線上下載或線下領(lǐng)?。?、有效身份證件（如身份證、醫(yī)保電子憑證）、病歷資料（近半年至兩年的門診或住院病歷，需加蓋醫(yī)院公章），以及與申請病種直接相關(guān)的檢查報告（如肝腎功能、病毒檢測、影像學(xué)結(jié)果等），部分病種需額外提供副主任醫(yī)師及以上簽名的治療計劃和診斷證明書。
一、基礎(chǔ)必備材料
申請表
需填寫《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》，內(nèi)容包括參保信息、病種選擇、病情簡述等，需確保信息真實完整?？赏ㄟ^甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺、微信小程序或線下醫(yī)保窗口獲取表格。身份證明
提供有效身份證件原件及復(fù)印件（如身份證、社會保障卡），線上申報需上傳清晰照片；委托他人辦理時需額外提供委托書及代辦人身份證。病歷資料
- 住院病歷：近兩年內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的住院病歷復(fù)印件（需含出院小結(jié)、診斷結(jié)論），加蓋醫(yī)院病案室公章。
- 門診病歷：近半年至兩年的門診就診記錄，需體現(xiàn)疾病診斷、治療經(jīng)過及用藥情況。
二、病種專項材料
不同病種需補充對應(yīng)的檢查報告或證明材料，以下為常見病種示例：
| 病種類型 | 核心檢查材料 | 特殊要求 |
|---|---|---|
| 支氣管哮喘 | 肺功能檢查報告（支氣管激發(fā)/擴張試驗陽性）、胸部CT/X線、呼出氣一氧化氮測定結(jié)果 | 需呼吸科主治醫(yī)師及以上簽名的治療計劃，近二年檢查資料有效 |
| 慢性活動性肝炎 | 肝功能報告、乙肝三系統(tǒng)/HCV抗體、HBV-DNA/HCV-RNA檢測結(jié)果、肝硬化/肝癌家族史證明 | 需副主任醫(yī)師及以上簽名的治療計劃，HBV-DNA≥20IU/ml且滿足年齡＞30歲等條件 |
| 糖尿病伴并發(fā)癥 | 血糖監(jiān)測記錄（空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時≥11.1mmol/L）、并發(fā)癥診斷證明（如眼底病變、腎病） | 近半年內(nèi)檢查報告有效，需明確并發(fā)癥類型 |
| 惡性腫瘤門診治療 | 病理診斷報告、影像學(xué)檢查（CT/MRI/PET-CT）、放化療方案記錄 | 需提供腫瘤確診醫(yī)院的等級證明（二級及以上），治療計劃需主任醫(yī)師簽名 |
三、材料提交與注意事項
申報方式
- 線上申報：通過“甘肅省醫(yī)療保障局”微信小程序、甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺APP上傳材料，路徑為“服務(wù)大廳→慢特病申報”，需確保照片清晰（文字可辨認）。
- 線下申報：攜帶材料至參保地政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保窗口或定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦，現(xiàn)場提交后可查詢辦理進度（通常15個工作日內(nèi)反饋結(jié)果）。
材料真實性
所有病歷、檢查報告需為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)出具，虛假材料將取消申請資格并影響醫(yī)保信用記錄。對認定結(jié)果有異議的，可在15個工作日內(nèi)申請復(fù)查。異地與轉(zhuǎn)移接續(xù)
省內(nèi)跨市參保人員無需重新認定，材料與本地一致；跨省轉(zhuǎn)入人員需按甘肅病種標(biāo)準重新準備材料，原參保地材料僅作參考。
參保人員應(yīng)根據(jù)自身病種提前整理材料，確保檢查報告在有效期內(nèi)（通常為半年至兩年），并主動告知醫(yī)療機構(gòu)享受慢特病待遇需求，避免因材料不全延誤審批。認定通過后，待遇自當(dāng)月起生效，可在全省定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算。