4類(lèi)核心材料
2025年寧夏固原辦理門(mén)診特殊病種（門(mén)特） 需提供基礎(chǔ)身份材料、病種診斷證明、病歷資料及申請(qǐng)表四大類(lèi)材料，具體包括身份證、社?？ā⒍?jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告、《門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》等，部分病種需額外提供專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療記錄。
一、基礎(chǔ)身份與參保材料
身份證明
- 本人有效身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，確保在有效期內(nèi)）。
- 委托他人辦理時(shí)需額外提供受托人身份證原件及復(fù)印件和委托書(shū)。
參保憑證
- 社保卡（醫(yī)?？ǎ┰皬?fù)印件（需完成醫(yī)保激活并正常繳費(fèi)）。
- 無(wú)實(shí)體卡可提供醫(yī)保電子憑證（通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP獲取）。
二、病種診斷與病歷材料
通用診斷材料
- 由二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出具的《疾病診斷證明書(shū)》原件，需明確診斷為門(mén)特病種（如糖尿病、冠心病等），并加蓋醫(yī)院公章及醫(yī)師簽名。
- 門(mén)診或住院病歷復(fù)印件（含就診記錄、治療方案等關(guān)鍵信息）。
專(zhuān)項(xiàng)檢查報(bào)告
根據(jù)病種類(lèi)型提供近6個(gè)月內(nèi)的相關(guān)檢查結(jié)果，具體要求如下表：病種分類(lèi) 必需檢查項(xiàng)目 補(bǔ)充說(shuō)明 糖尿病 空腹血糖報(bào)告（≥7.0mmol/L）、糖化血紅蛋白報(bào)告（≥6.5%）、OGTT試驗(yàn)結(jié)果 需包含近1個(gè)月內(nèi)的空腹血糖數(shù)據(jù) 惡性腫瘤 病理檢查報(bào)告、CT/MRI影像學(xué)報(bào)告、住院病歷首頁(yè)復(fù)印件 術(shù)后患者需提供手術(shù)記錄 腦血管疾病后遺癥 腦CT或核磁報(bào)告（顯示病灶）、肌力評(píng)估證明（肌力≤3級(jí)） 需神經(jīng)科醫(yī)師簽字確認(rèn) 慢性腎功能衰竭 腎功能檢查報(bào)告（血肌酐、尿素氮指標(biāo)異常）、透析記錄（如適用） 血液透析患者需提供近期透析記錄單
三、申請(qǐng)表與其他材料
申請(qǐng)表填寫(xiě)
前往醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科或指定窗口領(lǐng)取并填寫(xiě)《門(mén)診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》，需由接診醫(yī)師填寫(xiě)病情摘要、治療方案并簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。
照片與其他
- 近期1寸白底免冠彩照2張（與社?？ㄕ掌恢拢?。
- 特殊病種如器官移植抗排異治療，需提供移植手術(shù)證明及用藥清單；精神疾病需提供精神病專(zhuān)科醫(yī)院的診斷證明。
四、材料提交與注意事項(xiàng)
提交方式
- 線(xiàn)下提交：將所有材料提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口。
- 線(xiàn)上提交：通過(guò)“寧夏醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳材料掃描件（需清晰完整，帶醫(yī)院電子簽章）。
關(guān)鍵提示
- 材料需真實(shí)有效，復(fù)印件需注明“與原件一致”并簽字；
- 審核通過(guò)后，可領(lǐng)取《門(mén)診慢特病處方本》，憑此在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門(mén)特報(bào)銷(xiāo)待遇；
- 門(mén)特病種每年需復(fù)審，到期前1個(gè)月需重新提交最新病歷及檢查報(bào)告。
辦理門(mén)特前建議通過(guò)固原市醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打0954-12393確認(rèn)最新政策，確保材料齊全。符合條件的參保人員可享受職工75%、居民60%的報(bào)銷(xiāo)比例，有效減輕長(zhǎng)期門(mén)診治療負(fù)擔(dān)。