允許
根據(jù)新疆2025年醫(yī)療保障政策調(diào)整，門特跨區(qū)選擇在自治區(qū)范圍內(nèi)實(shí)行有條件放開，允許參保人員在備案后跨統(tǒng)籌區(qū)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，但需遵循病種目錄、備案流程及結(jié)算規(guī)則。
（一）政策背景與核心條款
- 政策依據(jù)：《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障條例（2025修訂版）》第三章第18條明確，門特患者可在全區(qū)范圍內(nèi)選擇不超過3家定點(diǎn)醫(yī)院就診，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源互通。
- 適用范圍：覆蓋28類門特病種，包括惡性腫瘤、慢性腎衰竭等高發(fā)疾病，具體目錄由自治區(qū)醫(yī)保局動(dòng)態(tài)更新。
- 統(tǒng)籌區(qū)域劃分：以地州市為單位，跨區(qū)選擇指跨地州市就醫(yī)，兵團(tuán)系統(tǒng)與地方系統(tǒng)暫未互通。
（二）實(shí)施條件與操作細(xì)則
備案要求：
- 線上渠道：通過“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP提交申請(qǐng)，需上傳電子病歷及診斷證明。
- 線下辦理：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口需攜帶身份證、社?？?/strong>及主治醫(yī)師推薦意見書。
- 生效時(shí)限：備案成功后即時(shí)生效，有效期與治療周期一致，最長(zhǎng)不超過1年。
結(jié)算規(guī)則：
結(jié)算類型 直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 手工報(bào)銷 覆蓋范圍 新疆區(qū)內(nèi)全部聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院 非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或急診情況 報(bào)銷比例 與參保地同級(jí)別醫(yī)院一致 下調(diào)5%-10% 材料提交 出示社保卡直接結(jié)算 需保留票據(jù)6個(gè)月內(nèi)提交 限制條款：
- 急診例外：突發(fā)情況可先治療后補(bǔ)備案，需在72小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄信息。
- 費(fèi)用控制：跨區(qū)就醫(yī)年度累計(jì)費(fèi)用超過參保地3倍封頂線需重新審核。
（三）執(zhí)行難點(diǎn)與應(yīng)對(duì)措施
- 資源分配矛盾：部分熱門醫(yī)院可能出現(xiàn)就診擁堵，醫(yī)保局將通過預(yù)約系統(tǒng)限號(hào)與基層醫(yī)院補(bǔ)貼緩解壓力。
- 信息平臺(tái)銜接：已實(shí)現(xiàn)全區(qū)電子病歷共享，但跨系統(tǒng)（如兵團(tuán)與地方）仍需人工調(diào)取資料。
- 監(jiān)管機(jī)制：建立異常就醫(yī)預(yù)警模型，對(duì)頻繁更換醫(yī)院或高額費(fèi)用記錄啟動(dòng)核查。
新疆門特跨區(qū)政策通過打破地域壁壘提升了患者就醫(yī)自主權(quán)，但需平衡醫(yī)療資源分配與基金安全?；颊邞?yīng)優(yōu)先選擇備案醫(yī)院就診，并關(guān)注政策動(dòng)態(tài)更新，確保合規(guī)享受待遇。