2025年河南省門特病審核時(shí)限縮短至15個(gè)工作日，線上辦理覆蓋率達(dá)100%。
門特病（門診特殊慢性病）辦理是醫(yī)保政策的重要組成部分，2025年河南省通過優(yōu)化流程、擴(kuò)大病種范圍、提升線上服務(wù)效率，確保參保人員快速享受待遇。符合條件的患者可通過線上或線下渠道提交申請(qǐng)，經(jīng)審核后直接享受門診費(fèi)用報(bào)銷，無需住院。
（一）辦理條件與病種范圍
適用人群：河南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需連續(xù)參保滿6個(gè)月以上。
病種目錄：涵蓋40類慢性病，包括惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥、終末期腎病等，具體病種及診斷標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)保局統(tǒng)一發(fā)布。
申請(qǐng)資格：需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷及檢查報(bào)告，部分病種需專家委員會(huì)審核。
（二）辦理流程與材料提交
線上辦理：
渠道：通過“河南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)”“醫(yī)保電子憑證”或“豫事辦”APP提交申請(qǐng)。
材料：電子版申請(qǐng)表、身份證、參保憑證、診斷證明及病歷資料。
審核：系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)材料完整性，AI輔助初審，人工復(fù)核后15個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
線下辦理：
地點(diǎn)：各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口。
材料：紙質(zhì)申請(qǐng)表、身份證復(fù)印件、診斷證明原件、近期免冠照片。
審核：窗口受理后轉(zhuǎn)交醫(yī)保部門，20個(gè)工作日內(nèi)完成審批。
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付方式
報(bào)銷比例：
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：在職人員報(bào)銷85%，退休人員報(bào)銷90%。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：報(bào)銷比例分檔，一類病種（如惡性腫瘤）報(bào)銷75%，二類病種（如高血壓）報(bào)銷65%。
支付限額：
按病種設(shè)置年度支付上限，如器官移植抗排異治療20萬元/年，糖尿病并發(fā)癥8萬元/年，超支部分由個(gè)人承擔(dān)。
結(jié)算方式：
患者在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按比例報(bào)銷，個(gè)人僅需支付自付部分。
（四）優(yōu)化措施與監(jiān)督機(jī)制
電子化審核：引入AI輔助診斷系統(tǒng)，自動(dòng)匹配病種標(biāo)準(zhǔn)，減少人工誤差。
異議處理：對(duì)審核結(jié)果有異議者，可申請(qǐng)復(fù)審并提交補(bǔ)充材料，復(fù)審時(shí)限為10個(gè)工作日。
監(jiān)督渠道：通過12345醫(yī)保服務(wù)熱線、官網(wǎng)投訴平臺(tái)或線下窗口反饋問題，醫(yī)保部門需在7個(gè)工作日內(nèi)回應(yīng)。
| 對(duì)比項(xiàng) | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 在職85%，退休90% | 一類75%，二類65% |
| 年度支付上限 | 按病種最高20萬元 | 按病種最高12萬元 |
| 線上辦理比例 | 98% | 95% |
| 審核時(shí)限 | 15個(gè)工作日 | 15個(gè)工作日 |
2025年河南省門特病政策通過數(shù)字化升級(jí)與待遇優(yōu)化，顯著減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升了辦事效率。參保人員需關(guān)注病種目錄更新，及時(shí)通過正規(guī)渠道申請(qǐng)，確保權(quán)益無縫銜接。醫(yī)保部門將持續(xù)強(qiáng)化監(jiān)管，保障政策公平透明實(shí)施。