2025 年江西贛州門診共濟(jì)醫(yī)保，一個(gè)自然年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌的起付線為 600 元；政策范圍內(nèi)支付比例按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)置為：一級(jí)及以下 60%、二級(jí) 55%、三級(jí) 50%；最高支付限額 1800 元。享受職工醫(yī)保退休待遇的人員支付比例提高 5 個(gè)百分點(diǎn)，年度最高支付限額提高至 2000 元。
2025 年江西贛州門診共濟(jì)醫(yī)保扣款涉及普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用支付、個(gè)人賬戶資金使用等方面。下面為您詳細(xì)介紹：
一、普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用支付
參保職工普通門診就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)自然年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌起付線為 600 元 。只有當(dāng)參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)的門診醫(yī)療費(fèi)用超過 600 元后，超出部分才會(huì)進(jìn)入后續(xù)的按比例報(bào)銷流程。
- 支付比例：政策范圍內(nèi)支付比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)置。
- 一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：支付比例為 60% 。例如，在一級(jí)醫(yī)院門診看病，醫(yī)療費(fèi)用為 1000 元（假設(shè)全部屬于政策范圍內(nèi)費(fèi)用），扣除 600 元起付線后，可報(bào)銷金額為 (1000 - 600)×60% = 240 元。
- 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：支付比例為 55% 。若在二級(jí)醫(yī)院門診產(chǎn)生 1000 元政策范圍內(nèi)費(fèi)用，報(bào)銷金額則為 (1000 - 600)×55% = 220 元。
- 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：支付比例為 50% 。同樣 1000 元政策范圍內(nèi)費(fèi)用在三級(jí)醫(yī)院門診，報(bào)銷金額是 (1000 - 600)×50% = 200 元 。
- 最高支付限額：普通門診統(tǒng)籌最高支付限額為 1800 元 。即一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人從統(tǒng)籌基金獲得的門診報(bào)銷金額累計(jì)上限為 1800 元。若達(dá)到這個(gè)限額，超出部分將由個(gè)人自行承擔(dān)。
- 退休人員特殊待遇：享受職工醫(yī)保退休待遇的人員，支付比例在上述基礎(chǔ)上提高 5 個(gè)百分點(diǎn)，年度最高支付限額提高至 2000 元 。比如退休人員在一級(jí)醫(yī)院門診就醫(yī)，支付比例為 65%；在二級(jí)醫(yī)院為 60%；在三級(jí)醫(yī)院為 55%。且一個(gè)自然年度內(nèi)，退休人員從統(tǒng)籌基金獲得的門診報(bào)銷金額累計(jì)上限為 2000 元。
二、個(gè)人賬戶資金使用及家庭共濟(jì)
- 個(gè)人賬戶計(jì)入辦法
- 在職職工：個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)由本人參保繳費(fèi)基數(shù) 3.2% 調(diào)整為 2% 。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。例如，某在職職工參保繳費(fèi)基數(shù)為 5000 元，那么每月計(jì)入個(gè)人賬戶的金額為 5000×2% = 100 元。
- 靈活就業(yè)人員：個(gè)人賬戶計(jì)入水平由本人參保繳費(fèi)基數(shù) 3.2% 調(diào)整為 2% 。假設(shè)某靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)基數(shù)也是 5000 元，每月個(gè)人賬戶計(jì)入金額同樣為 5000×2% = 100 元。
- 退休人員：個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度由基本養(yǎng)老金的 3.8% 調(diào)整為根據(jù)本實(shí)施辦法實(shí)施改革當(dāng)年全省基本養(yǎng)老金平均水平的 2.5% 。假設(shè)當(dāng)年全省基本養(yǎng)老金平均水平為 4000 元，退休人員每月個(gè)人賬戶劃入金額為 4000×2.5% = 100 元。
- 個(gè)人賬戶使用范圍
- 主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用 。例如，參保人在藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，個(gè)人需承擔(dān)的部分費(fèi)用可用個(gè)人賬戶支付。
- 可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用 。如子女看病個(gè)人承擔(dān)部分費(fèi)用，可使用父母的個(gè)人賬戶資金支付。
- 家庭共濟(jì)扣款順序：家人看病買藥使用家庭共濟(jì)時(shí)，需用家人自己的醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。結(jié)算扣款時(shí)，系統(tǒng)按家庭共濟(jì)綁定時(shí)設(shè)置的扣款賬戶順序進(jìn)行扣款。若當(dāng)前賬戶余額用完，會(huì)從第二順位、第三順位支出賬戶中扣款 。
2025 年江西贛州門診共濟(jì)醫(yī)?？劭钤谄胀ㄩT診統(tǒng)籌費(fèi)用支付上，通過起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和參保人員退休與否等情況進(jìn)行費(fèi)用分擔(dān)；在個(gè)人賬戶方面，調(diào)整了計(jì)入辦法，并明確了其使用范圍以及家庭共濟(jì)時(shí)的資金使用規(guī)則 ，以此健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。
