江蘇省2025年門診特殊病（門特）辦理需提交以下核心資料：
確診證明、病史記錄、身份憑證及近期照片。根據(jù)最新政策，參保人員需攜帶三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的?？?/span>醫(yī)生診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、腎功能檢測(cè)等）、近半年出院小結(jié)（如有住院記錄）、社會(huì)保障卡或身份證原件及復(fù)印件，以及1張一寸近期免冠彩照，至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院辦理備案。
一、門特辦理基礎(chǔ)條件與核心資料要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明
- 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院?？?/span>主任醫(yī)師簽字確認(rèn)：需由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室主任醫(yī)師對(duì)疾病類型及治療方案進(jìn)行評(píng)估，并簽署《門特申請(qǐng)表》（一式兩份）。
- 病種專項(xiàng)證明材料：
- 惡性腫瘤：需提供病理報(bào)告或影像學(xué)檢查報(bào)告原件及復(fù)印件；
- 慢性腎功能衰竭：需提交兩次以上腎功能檢測(cè)報(bào)告；
- 器官移植術(shù)后：需攜帶手術(shù)醫(yī)院出具的出院小結(jié)及移植手術(shù)記錄。
2.身份與參保憑證
- 社會(huì)保障卡/身份證原件及復(fù)印件：用于核實(shí)參保人身份及醫(yī)保賬戶信息；
- 近期免冠照片：1寸彩色證件照1張，用于制作《門診特定項(xiàng)目專用病歷》。
二、門特病種分類與差異化資料清單
| 病種類別 | 所需資料 | 備注 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤（化療/放療） | 病理報(bào)告、主治醫(yī)師治療方案、近 6個(gè)月出院小結(jié)（如有） | 需每 6個(gè)月重新申請(qǐng)，轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)需補(bǔ)充新檢查報(bào)告 |
| 慢性腎功能衰竭（透析） | 近半年腎功能檢測(cè)報(bào)告（血肌酐、尿素氮等）、透析治療記錄 | 血液透析需注明頻次及醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì) |
| 嚴(yán)重精神障礙 | 精神科?？圃\斷證明、既往治療記錄（如藥物清單、住院病歷） | 不設(shè)起付線，需長(zhǎng)期服藥記錄 |
| 器官移植術(shù)后 | 移植手術(shù)出院小結(jié)、抗排異藥物使用記錄、定期復(fù)查報(bào)告（如排異指標(biāo)檢測(cè)） | 需原手術(shù)醫(yī)院出具證明 |
| 兒童Ⅰ型糖尿病 | 內(nèi)分泌科確診證明、糖化血紅蛋白檢測(cè)報(bào)告、胰島素治療記錄 | 限 18 歲以下患者，需家長(zhǎng)陪同辦理 |
三、辦理流程與注意事項(xiàng)
1.流程節(jié)點(diǎn)
- 醫(yī)院初審：攜帶資料至三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處審核《門特申請(qǐng)表》；
- 醫(yī)保備案：用人單位或個(gè)人持審核材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理準(zhǔn)入手續(xù)；
- 憑證領(lǐng)取：成功備案后領(lǐng)取《門診特定項(xiàng)目專用病歷》，有效期與治療周期同步。
2.特殊情形處理
- 異地就醫(yī)：需提前辦理異地就醫(yī)備案，資料需加蓋異地定點(diǎn)醫(yī)院公章；
- 資料缺失：若關(guān)鍵證明（如病理報(bào)告）遺失，需回原就診醫(yī)院補(bǔ)辦并公證。
四、政策覆蓋范圍與待遇保障
1.統(tǒng)一病種范圍
江蘇省執(zhí)行“N+X”政策框架，N類病種包括惡性腫瘤、慢性腎衰竭等8大類20個(gè)病種及3個(gè)兒童專屬病種；X類病種為各市原有特色門特病種，待遇參照省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。
2.待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線與報(bào)銷比例：年度起付標(biāo)準(zhǔn)不高于單次住院起付線，報(bào)銷比例不低于同級(jí)住院標(biāo)準(zhǔn)（如惡性腫瘤化療報(bào)銷比例達(dá)90%以上）；
- 年度限額：與住院共用統(tǒng)籌基金年度支付上限，超限部分進(jìn)入大病保險(xiǎn)或醫(yī)療救助。
江蘇省2025年門特辦理以“確診證明+身份憑證+專項(xiàng)病歷”為核心，強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)院的專業(yè)審核與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的備案管理。參保人需根據(jù)具體病種準(zhǔn)備差異化資料，重點(diǎn)關(guān)注治療連續(xù)性證明（如病理報(bào)告、透析記錄）及長(zhǎng)期用藥記錄。政策通過統(tǒng)一病種范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保全省參保人員享有公平、可及的門診特殊病保障。
