3-5類材料
2025年四川申請?zhí)厥忾T診需準備身份證明、病情證明、檢查報告等基礎(chǔ)材料，部分特殊病種需額外提供病理報告或治療方案。具體材料分為基礎(chǔ)必備和病種附加兩類。
一、基礎(chǔ)材料清單
- 1.身份證明參保人身份證原件及復(fù)印件醫(yī)?？ǎㄉ鐣Ｕ峡ǎ┰皬?fù)印件若代辦需提供代辦人身份證及授權(quán)委托書
- 2.病情證明二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的《門診特殊疾病認定申請表》半年內(nèi)出院病情證明書或門診診斷證明書（需加蓋醫(yī)院公章）
二、特殊病種附加材料
| 病種類型 | 需補充材料示例 | 適用情況舉例 |
|---|---|---|
| 慢性病 | 近期（3個月內(nèi)）檢查報告：如血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等 | 高血壓、糖尿病等 |
| 特殊病 | 病理報告、影像學檢查（CT/MRI）、基因檢測報告 | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后 |
| 精神類疾病 | 精神?？漆t(yī)院診斷證明、治療方案（含藥品名稱及劑量） | 精神分裂癥、抑郁癥 |
| 透析/移植 | 腎透析治療記錄、移植手術(shù)記錄、抗排異治療方案 | 尿毒癥、腎移植術(shù)后 |
| 罕見病 | 三級醫(yī)院確診報告、罕見病診療協(xié)作網(wǎng)推薦意見 | 漸凍癥、脊髓性肌萎縮癥 |
提示：具體病種材料以《四川省門診特殊疾病準入標準》最新目錄為準 。
三、流程關(guān)鍵材料
- 填寫《四川省基本醫(yī)療保險門診特殊疾病申請表》（需醫(yī)院醫(yī)?？粕w章）
- 異地安置人員需額外提交《異地醫(yī)保就醫(yī)申請表》
- 周期內(nèi)治療費用預(yù)算清單（需定點醫(yī)院醫(yī)?？粕w章）
- 異地就醫(yī)備案憑證（跨市/省治療需提供）
1.申請表
2.費用預(yù)審材料
四、材料注意事項
- 時效性：所有醫(yī)療資料需為近6個月內(nèi)（部分病種要求3個月）
- 簽字蓋章：診斷證明、檢查報告需由主診醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章
- 電子材料：部分城市支持線上提交掃描件（如成都“蓉e辦”平臺）
四川2025年特殊門診申請材料以“身份+病情+病種”為核心，慢性病側(cè)重檢查記錄，特殊病依賴病理報告。申請人需提前通過醫(yī)院醫(yī)?？苹虍?shù)蒯t(yī)保局核實具體病種要求，確保材料完整以提高審核通過率。
