惡性腫瘤門診放化療統(tǒng)籌基金年度限額為 1 年。
在 2025 年廣西欽州，門診特病放化療需滿足特定條件，參保患者需患有符合規(guī)定的疾病，在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，按流程申報并符合相關診療及醫(yī)保政策規(guī)定，方可享受相應待遇。
一、適用疾病范圍
惡性腫瘤門診放化療涵蓋經三級醫(yī)院確診為惡性腫瘤（實體瘤），以及參照惡性腫瘤治療方案治療的良性腫瘤（包括但不限于神經系統(tǒng)良性腫瘤、胸腺瘤等），不包括血液系統(tǒng)腫瘤，同時至少需要進行放化療、內分泌治療、鎮(zhèn)痛治療、輔助治療其中一種方式治療的。具體病種代碼根據(jù)國家編碼設定，如 M00501 為惡性腫瘤（放化療） 、M00505 為惡性腫瘤（輔助治療） 、M00508 為惡性腫瘤（內分泌治療） 、M00509 為惡性腫瘤（鎮(zhèn)痛治療） ，上述病種待遇單獨申請，不能同時兼得。
二、認定標準
由三級醫(yī)院的腫瘤相關科室確診為惡性腫瘤，同時需具備以下條件：
- 有病理學檢查或影像學檢查及相關化驗輔助證明：這是確診惡性腫瘤的重要依據(jù)，通過病理切片或先進的影像學設備（如 CT、MRI 等）及相關血液等化驗指標，精準判斷腫瘤性質。
- 參照惡性腫瘤相關治療方案進行治療的良性腫瘤：部分良性腫瘤因生長位置特殊或有惡變傾向等，需參照惡性腫瘤方案治療，也可納入認定。
- 特殊情況認定：對于因病灶位置限制等原因無法獲取病理活檢，但有影像學檢查及相關化驗輔助證明并有臨床特征，需要進行惡性腫瘤治療的，也給予認定 。例如某些位于重要器官深部，穿刺活檢風險極大的腫瘤。
以 M00501 惡性腫瘤（放化療）為例，具體認定如下：
- 治療方式符合要求：需要進行放射治療、化學藥物治療、放化同步治療的，或進行膀胱灌注治療的。治療方式包括根治性放化療、輔助放化療、新輔助放化療、姑息放化療以及鎮(zhèn)痛治療等。
- 有門診放化療需求：有明確的三級醫(yī)院診療方案，需要在門診進行放化療治療的。意味著醫(yī)生根據(jù)患者病情，判斷其無需住院，在門診定期進行放化療即可。
三、參保要求
參保人員需參加廣西欽州當?shù)氐幕踞t(yī)療保險，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 。不同保險類型在報銷比例、起付線、年度支付限額等方面存在差異。例如在門診特殊慢性病待遇方面，廣西政策范圍內費用報銷比例區(qū)別不同級別醫(yī)療機構實行差異化支付，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高報銷比例可達 85% ，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在一些待遇上可能會有所不同。具體如下表：
| 醫(yī)保類型 | 定點醫(yī)療機構級別 | 報銷比例范圍 |
|---|---|---|
| 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 | 一級及以下 | 根據(jù)當?shù)卣撸话爿^高 |
| 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 | 二級 | 有所調整 |
| 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 | 三級 | 相對二級更低 |
| 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 | 一級 | 75%（普通情況），在校學生在學校內設定點醫(yī)療機構門診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌報銷 90% |
| 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 | 一級以下 | 85% |
| 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 | 二級及以上（有條件地區(qū)開放） | 65% |
四、就診醫(yī)療機構要求
必須在欽州市醫(yī)保定點醫(yī)療機構就診，且最好是具備腫瘤診療資質和能力的醫(yī)療機構 。一般來說，三級醫(yī)院在腫瘤診斷和治療方面設備先進、專家資源豐富，能更好地為患者提供精準治療?；颊咴诜轻t(yī)保定點醫(yī)療機構進行的門診放化療，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
五、申報流程及材料
- 領取表格：可在廣西壯族自治區(qū)醫(yī)保網上服務大廳下載或到欽州市醫(yī)保中心受理處領取《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表》。
- 填寫及醫(yī)療機構確認：參保人員填寫申請理由，異地就醫(yī)確診的醫(yī)療機構經治醫(yī)生填寫意見，醫(yī)療機構蓋章。
- 提交材料：參保人員本人或代辦人將《申報表》和申報病種所需材料（可為異地就醫(yī)確診的醫(yī)院出具的檢查報告及病歷資料）交到參保地醫(yī)保經辦機構服務窗口，也可在網廳、APP、微信公眾號等線上渠道申報。
- 專家評審：參保地醫(yī)保經辦機構工作人員組織鑒定專家評審。
- 結果反饋：根據(jù)鑒定專家評審意見認定享受待遇資格，短信通知參保人員認定結果；評審通過的，參保人員到交材料所在地領取門診特殊慢性病治療卡。
在 2025 年廣西欽州，門診特病放化療需從疾病認定、參保情況、就診醫(yī)院、申報流程等多方面滿足條件，患者才能順利享受醫(yī)保報銷等相關待遇，減輕經濟負擔，保障治療順利進行。
