線上+線下雙通道，部分病種“免申即享”
2025年山東省門(mén)診特殊病種（門(mén)特）申報(bào)采用線上線下融合模式，針對(duì)不同病種及區(qū)域?qū)嵤┎町惢鞒?。參保人可通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口提交材料或線上平臺(tái)完成備案，部分明確診斷的病種試點(diǎn)“免申即享”服務(wù)，大幅簡(jiǎn)化申報(bào)環(huán)節(jié)。
一、申報(bào)條件與適用對(duì)象
適用病種范圍
包括惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等38個(gè)病種，其中冠心病、慢性肝炎等10類病種自2025年起調(diào)整為線上電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)結(jié)算。參保人群
- 山東省戶籍且參加基本醫(yī)保的居民
- 非戶籍人員需提供連續(xù)2年本地居住證明及醫(yī)保參保證明
二、申報(bào)材料準(zhǔn)備
基礎(chǔ)材料
材料類型 具體要求 身份證明 身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件 醫(yī)療證明 三級(jí)醫(yī)院診斷書(shū)（含病理報(bào)告、影像資料）、近6個(gè)月治療記錄 申請(qǐng)表 由定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)保局領(lǐng)取并填寫(xiě)（菏澤地區(qū)需額外提交就業(yè)協(xié)議及5張2寸照片） 特殊情形補(bǔ)充材料
- 異地就醫(yī)者：提供轉(zhuǎn)診證明及外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章的病歷
- 兒童患者：監(jiān)護(hù)人身份證明及戶口本原件
三、申報(bào)流程與方式
線下申報(bào)流程
artifact復(fù)制id: flow-2025-sd name: 線下申報(bào)流程圖 type: mermaid content: |- graph TD A[領(lǐng)取登記表] --> B[科室檢查診斷] B --> C{材料齊全?} C -->|是| D[醫(yī)務(wù)科審核] C -->|否| E[補(bǔ)交材料] D --> F[醫(yī)保系統(tǒng)備案] F --> G[選定3家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)]- 關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：
- 菏澤、淄博等地區(qū)需在定點(diǎn)醫(yī)院窗口完成初審
- 惡性腫瘤等急癥病種實(shí)行“隨到隨審”，20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)
- 關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：
線上申報(bào)通道
- 適用病種：高血壓、糖尿病等5類慢性病及新增線上結(jié)算的10類病種
- 操作路徑：
- 登錄“山東醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”小程序
- 上傳電子版診斷書(shū)及檢查報(bào)告
- 系統(tǒng)自動(dòng)比對(duì)信息并反饋備案結(jié)果
免申即享試點(diǎn)
地區(qū) 適用病種 實(shí)施時(shí)間 淄博 惡性腫瘤、尿毒癥透析等4類 2025.1.1 青島 冠心病、慢性肝炎等6類 2025.7.1
四、政策調(diào)整與注意事項(xiàng)
結(jié)算方式改革
- 原紙質(zhì)處方結(jié)算的10類病種全面轉(zhuǎn)為電子處方平臺(tái)流轉(zhuǎn)，參保人可在門(mén)特藥店掃碼購(gòu)藥
- 異地門(mén)特費(fèi)用跨省直接結(jié)算新增5類病種（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎）
年度復(fù)核要求
- 除“免申即享”病種外，其他門(mén)特資格需每年提交近3個(gè)月治療記錄進(jìn)行復(fù)核
- 未按期復(fù)核者自動(dòng)暫停待遇，補(bǔ)交材料后恢復(fù)
2025年山東省門(mén)特申報(bào)通過(guò)優(yōu)化流程實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑腿、群眾少奔波”，建議參保人密切關(guān)注政策動(dòng)態(tài)，優(yōu)先選擇線上渠道辦理高頻病種。材料準(zhǔn)備階段務(wù)必核對(duì)診斷報(bào)告時(shí)效性，避免因資料過(guò)期導(dǎo)致審核延誤。