62種
2025年江蘇門特（門診特殊?。┺k理需符合參保身份、病種范圍、材料齊全、審核通過(guò)等條件，參保人需為職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員，所患疾病須在門特病種目錄內(nèi)，并憑二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明及相關(guān)材料申請(qǐng)，經(jīng)審核備案后方可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。

一、參保身份條件

1. 職工醫(yī)保參保人
   包括江蘇省內(nèi)各類用人單位職工、靈活就業(yè)人員等，參保狀態(tài)正常。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
   包括未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，如學(xué)生、兒童、老年人等，參保繳費(fèi)正常。

二、門特病種范圍

1. 全省統(tǒng)一病種
   包括惡性腫瘤（含放療、化療、介入治療）、慢性腎功能衰竭透析治療、慢性腎功能衰竭非透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、嚴(yán)重精神障礙等。
2. 地方擴(kuò)展病種
   部分城市如南京、蘇州、南通等，在省統(tǒng)一目錄基礎(chǔ)上，增加了系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、肺動(dòng)脈高壓等病種。

下表為江蘇省統(tǒng)一門特病種與部分城市擴(kuò)展病種對(duì)比：

三、申請(qǐng)材料要求

1. 基本材料
   • 醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡
   • 有效身份證件（身份證、戶口簿等）
2. 醫(yī)療證明材料
   • 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《門診特殊病認(rèn)定表》
   • 疾病診斷證明書
   • 相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、化驗(yàn)單等）
   • 病歷資料（門診病歷、出院小結(jié)、手術(shù)記錄等）
3. 特殊情況材料
   • 異地就醫(yī)需提供異地就醫(yī)備案證明
   • 長(zhǎng)期居外人員需提供長(zhǎng)期居外醫(yī)療手續(xù)

四、辦理流程

1. 材料提交

   可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料，部分城市支持線上辦理。

2. 審核備案

   醫(yī)保部門對(duì)材料進(jìn)行審核，審核通過(guò)后備案登記，一般5-10個(gè)工作日完成。

3. 待遇享受

   備案成功后，即可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門特待遇，費(fèi)用按規(guī)定比例報(bào)銷。

五、報(bào)銷待遇

1. 起付線

   年度累計(jì)，不高于當(dāng)?shù)貑未巫≡浩鸶稑?biāo)準(zhǔn)，同時(shí)患兩種及以上門特病種年度只計(jì)算一次起付線，嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付線。

2. 報(bào)銷比例

   職工醫(yī)保報(bào)銷比例約為70%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例約為60%。

3. 支付限額

   不同病種年度支付限額不同，如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等限額較高，部分病種無(wú)年度限額。

下表為江蘇門特報(bào)銷待遇對(duì)比：

2025年江蘇門特政策延續(xù)近年框架，部分城市在病種范圍、報(bào)銷比例、線上辦理等方面有所優(yōu)化，參保人需關(guān)注本地最新動(dòng)態(tài)，確保材料齊全、流程規(guī)范，及時(shí)享受醫(yī)保保障。