2025年山西省門診慢特病費用結算方式的核心特征：不設起付標準、基金支付70%、46種病種全省統(tǒng)一。
山西省自2025年1月1日起實施門診慢特病保障制度，覆蓋46種疾病，采用全省統(tǒng)一病種范圍、準入標準及基金支付范圍。結算方式以“不設起付標準、基金支付70%”為核心，門診特殊疾病參照住院管理，門診慢性病按病種設定月度支付限額，同時支持多病種疊加報銷。

一、結算方式的核心規(guī)則

1. 基金支付比例與限額

   • 門診特殊疾病：不單獨設置年度支付限額，醫(yī)保基金支付比例為70%。
   • 門診慢性病：按病種設定月度支付限額（如糖尿病300元/月、腎病綜合征375元/月），基金支付比例同樣為70%。
   • 乙類項目：先行自付后，剩余費用按住院政策執(zhí)行。

2. 多病種疊加報銷規(guī)則

   • 無互斥病種：允許同時享受多個病種待遇，但需符合“不重復享受”原則（如尿毒癥透析與腎移植抗排異治療不可同時享受）。
   • 疊加計算：
     • 多個門診特殊疾病按居民醫(yī)保年度最高支付限額累計計算。
     • 多個門診慢性病中，主病種按全額限額執(zhí)行，其他病種按50%限額疊加。

3. 異地就醫(yī)與直接結算

   • 跨省共濟：支持職工醫(yī)保個人賬戶跨省共濟，2025年擴大應用范圍。
   • 直接結算：門診慢特病費用可在全國范圍內(nèi)直接結算，長期異地居住者雙向享受待遇。

二、病種分類與待遇對比

三、結算流程與管理規(guī)范

1. 認定與備案

   • 受理時限：20個工作日內(nèi)完成認定，惡性腫瘤等急癥病種即時辦結。
   • 備案要求：異地就醫(yī)需提前備案，支持線上辦理。

2. 費用報銷范圍

   • 納入范圍：與病種相關的藥品、檢查、檢驗、治療及醫(yī)用耗材（符合醫(yī)保目錄）。
   • “雙通道”藥品：按特殊藥品支付政策執(zhí)行。

3. 違規(guī)處罰

   對套取基金行為，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》追責，涉及犯罪的移交司法機關。

四、政策銜接與過渡期安排

1. “老人老辦法”原則

2025年前已準入的43個病種按原待遇執(zhí)行至2027年底，逐步過渡到新標準。

1. “新人新辦法”原則

新準入患者（含重新認定者）直接適用現(xiàn)行標準。

五、與其他醫(yī)保政策的協(xié)同

1. 大病保險與醫(yī)療救助

   基本醫(yī)保報銷后，政策范圍內(nèi)自付費用可納入大病保險、醫(yī)療救助。

2. 長期護理保險試點

   覆蓋1.8億人，探索失能人員護理費用保障。

：2025年山西省門診慢特病結算體系以“全省統(tǒng)一、待遇公平、便捷結算”為核心，通過分類管理、疊加報銷、異地互通等機制，顯著提升參保群眾門診醫(yī)療保障水平，同時強化基金監(jiān)管與政策銜接，確保制度可持續(xù)性。