2025年，達(dá)州參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看門(mén)診，發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，首先使用本人醫(yī)保個(gè)人賬戶余額進(jìn)行支付。
2025年，四川達(dá)州的醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)政策在扣款時(shí)遵循明確的順序：參保人就醫(yī)產(chǎn)生的合規(guī)門(mén)診費(fèi)用，優(yōu)先從其本人的醫(yī)保個(gè)人賬戶中扣除。當(dāng)個(gè)人賬戶余額不足或?yàn)榱銜r(shí)，超出部分的費(fèi)用需要參保人自行以現(xiàn)金或其他方式支付。所謂的“共濟(jì)”功能，核心在于允許個(gè)人賬戶資金在家庭成員間共享使用，而非設(shè)立一個(gè)統(tǒng)一的公共資金池來(lái)直接支付所有人的門(mén)診費(fèi)用?？劭畹钠瘘c(diǎn)始終是患者本人的賬戶。
一、 扣款基本原則與流程
扣款優(yōu)先級(jí)：本人賬戶優(yōu)先 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別其身份和賬戶狀態(tài)。支付流程嚴(yán)格遵循“本人醫(yī)保個(gè)人賬戶余額先行支付”的原則。只有在本人賬戶資金不足以覆蓋本次全部合規(guī)費(fèi)用時(shí)，差額部分才由個(gè)人通過(guò)現(xiàn)金、銀行卡、第三方支付等方式補(bǔ)足。
家庭共濟(jì)的使用條件與時(shí)機(jī)家庭共濟(jì)功能并非在每次結(jié)算時(shí)自動(dòng)啟用。其使用前提是參保人員（授權(quán)人）已通過(guò)官方渠道（如四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)、四川醫(yī)保APP等）成功將醫(yī)保個(gè)人賬戶與符合條件的近親屬（使用人）進(jìn)行綁定。當(dāng)被綁定的近親屬（使用人）就醫(yī)時(shí)，若其本人的醫(yī)保個(gè)人賬戶余額不足或?yàn)榱?，且授?quán)人的賬戶有足夠余額，可以在結(jié)算時(shí)選擇使用授權(quán)人的賬戶資金進(jìn)行支付。
共濟(jì)使用的操作流程 被綁定的近親屬在就醫(yī)結(jié)算時(shí)，需主動(dòng)告知收銀或醫(yī)保結(jié)算人員，要求使用已綁定的親屬的醫(yī)保個(gè)人賬戶資金。結(jié)算系統(tǒng)在驗(yàn)證綁定關(guān)系和賬戶余額后，即可完成從授權(quán)人賬戶向本次醫(yī)療費(fèi)用的劃扣。這通常需要在醫(yī)院的收費(fèi)窗口或藥店的收銀臺(tái)進(jìn)行人工操作或在自助機(jī)上選擇相應(yīng)選項(xiàng)。
二、 關(guān)鍵賬戶類(lèi)型與功能對(duì)比
下表清晰地對(duì)比了在醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)政策下，不同賬戶的性質(zhì)、資金來(lái)源、使用范圍及在扣款中的角色：
對(duì)比項(xiàng) | 醫(yī)保個(gè)人賬戶 (本人) | 家庭共濟(jì)賬戶 (綁定關(guān)系) |
|---|---|---|
賬戶性質(zhì) | 參保人專(zhuān)屬的醫(yī)保資金賬戶 | 基于親情關(guān)系建立的資金共享授權(quán)機(jī)制，并非獨(dú)立賬戶 |
資金來(lái)源 | 在職職工按本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入，退休人員按2022年達(dá)州市基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%計(jì)入 | 源頭資金仍為授權(quán)人的醫(yī)保個(gè)人賬戶余額 |
主要用途 | 支付本人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用 | 允許授權(quán)人將本人醫(yī)保個(gè)人賬戶余額，供已綁定的近親屬支付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 |
門(mén)診扣款角色 | 第一順位，結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)優(yōu)先扣除 | 第二順位，需手動(dòng)選擇使用，用于支付使用人本人賬戶不足時(shí)的差額 |
使用前提 | 參保并正常繳費(fèi) | 授權(quán)人與使用人已完成官方渠道的共濟(jì)關(guān)系綁定 |
三、 政策要點(diǎn)與注意事項(xiàng)
共濟(jì)不等于統(tǒng)籌 必須明確區(qū)分“個(gè)人賬戶共濟(jì)”與“門(mén)診統(tǒng)籌基金”。本次改革建立的“門(mén)診共濟(jì)”包含兩個(gè)層面：一是個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)；二是建立門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)制度。本文所述的扣款主要涉及前者，即個(gè)人賬戶資金的使用。后者是指達(dá)到起付線后，合規(guī)費(fèi)用可由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷(xiāo)，與個(gè)人賬戶扣款是并行的兩種保障方式。
適用范圍醫(yī)保個(gè)人賬戶（含通過(guò)共濟(jì)方式使用的資金）可用于支付參保人員本人及其已綁定的配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用 。
2025年政策展望 盡管當(dāng)前政策框架已明確，但省醫(yī)保局和財(cái)政廳會(huì)根據(jù)國(guó)家部署和基金支付能力等情況，對(duì)相關(guān)政策進(jìn)行適時(shí)調(diào)整 。2025年的具體細(xì)則（如退休人員劃入比例等）應(yīng)以屆時(shí)達(dá)州市醫(yī)療保障局發(fā)布的最新官方文件為準(zhǔn)。
總而言之，2025年達(dá)州醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)的扣款核心在于強(qiáng)化了醫(yī)保個(gè)人賬戶的“家庭共享”屬性。實(shí)際操作中，任何門(mén)診費(fèi)用的產(chǎn)生，首先面對(duì)的是患者本人賬戶余額的扣除。家庭共濟(jì)作為一種靈活的補(bǔ)充支付手段，為解決家庭成員間醫(yī)療資金不平衡提供了便利，但它并非自動(dòng)觸發(fā)的“共用錢(qián)包”，其使用依賴(lài)于事先的綁定和結(jié)算時(shí)的主動(dòng)選擇，且資金來(lái)源始終是授權(quán)人賬戶的余額。理解“本人賬戶優(yōu)先”和“共濟(jì)需主動(dòng)使用”這兩點(diǎn)，是掌握整個(gè)扣款邏輯的關(guān)鍵。
