全年可申請(qǐng)，工作日辦公時(shí)間內(nèi)辦理
2025年四川阿壩門(mén)診特殊疾病（簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)特）申請(qǐng)沒(méi)有固定的時(shí)間窗口限制，參保人員可在全年工作日的辦公時(shí)間（上午9:00-12:00，下午13:30-17:00，法定節(jié)假日除外）前往阿壩州政府政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口或各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料。阿壩州門(mén)特政策將于2025年6月1日起實(shí)施新調(diào)整，調(diào)整后門(mén)特病種由職工38種、居民41種統(tǒng)一調(diào)整至65種，其中慢性病36種（細(xì)分為48個(gè)亞類(lèi)），特殊病29種（細(xì)分為40個(gè)亞類(lèi)）。
一、門(mén)特申請(qǐng)基本條件
參保資格
- 職工醫(yī)保參保人員：阿壩州行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體等單位的在職職工和退休人員
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員：阿壩州行政區(qū)域內(nèi)未參加職工醫(yī)保的其他城鄉(xiāng)居民
疾病范圍
- 慢性病：包括高血壓、糖尿病、冠心病等36種慢性疾?。?8個(gè)亞類(lèi)）
- 特殊病：包括惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官移植術(shù)后等29種特殊疾?。?0個(gè)亞類(lèi)）
- 保留病種：白癜風(fēng)、紅細(xì)胞增多癥、苯丙酮尿癥3個(gè)原阿壩州特有的慢性疾病病種（已認(rèn)定人員繼續(xù)享受待遇，不再開(kāi)展新的認(rèn)定）
申請(qǐng)材料
- 有效身份證件：身份證原件及復(fù)印件，或社會(huì)保障卡，或醫(yī)保電子憑證
- 病歷資料：二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的三個(gè)月內(nèi)檢查報(bào)告、病歷及病情診斷證明書(shū)等
- 申請(qǐng)表格：《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》或《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)單行支付和高值藥品病種認(rèn)定表》
二、門(mén)特申請(qǐng)流程與時(shí)限
申請(qǐng)渠道
- 窗口辦理：阿壩州政府政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口或各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
- 網(wǎng)上辦理：通過(guò)四川政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或相關(guān)醫(yī)保APP提交申請(qǐng)（部分地區(qū)支持）
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：部分具備門(mén)特認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接辦理
辦理時(shí)限
辦理環(huán)節(jié)法定時(shí)限承諾時(shí)限說(shuō)明申請(qǐng)受理
即時(shí)辦理
2個(gè)工作日
材料齊全當(dāng)場(chǎng)受理，不齊全一次性告知需補(bǔ)正內(nèi)容
材料審核
5個(gè)工作日
1-2個(gè)工作日
對(duì)申請(qǐng)人提交的材料進(jìn)行審查，提出初步審查意見(jiàn)
審批決定
10個(gè)工作日
1個(gè)工作日
辦理機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人依據(jù)審查意見(jiàn)簽署審批結(jié)果
制證送達(dá)
即時(shí)辦理
1個(gè)工作日
制證部門(mén)完成制證，通知申請(qǐng)人領(lǐng)取結(jié)果
總計(jì)
15個(gè)工作日
6個(gè)工作日
自受理之日起計(jì)算
門(mén)特有效期
- 一般病種：門(mén)特認(rèn)定后長(zhǎng)期有效，但超過(guò)6個(gè)月未進(jìn)行門(mén)特治療，或中斷治療達(dá)到6個(gè)月以上的，應(yīng)當(dāng)重新提交資料申請(qǐng)門(mén)特病種認(rèn)定
- 臨床可治愈病種：設(shè)置病種保障待遇有效期，有效期滿(mǎn)需繼續(xù)治療的，應(yīng)重新申請(qǐng)認(rèn)定
- 復(fù)審病種：部分病種有復(fù)審期限，應(yīng)在規(guī)定復(fù)審期結(jié)束前6個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)復(fù)審
三、門(mén)特待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)政策
報(bào)銷(xiāo)范圍
- 藥品費(fèi)用：與門(mén)特病種治療相關(guān)的，且符合醫(yī)保目錄和限定支付范圍的藥品費(fèi)用
- 檢查治療：與門(mén)特病種治療相關(guān)的檢查和治療費(fèi)用（特殊病種）
- 排除項(xiàng)目：非門(mén)特病種治療相關(guān)的費(fèi)用、超出醫(yī)保目錄的費(fèi)用、超出限定支付范圍的費(fèi)用
報(bào)銷(xiāo)比例與起付標(biāo)準(zhǔn)
參保類(lèi)型病種分類(lèi)起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)比例年度限額職工醫(yī)保
慢性病
300-800元
70%-90%
2500-5000元
職工醫(yī)保
特殊病
500-800元
80%-90%
統(tǒng)籌基金最高支付限額
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
慢性病
300-500元
53%-68%
2000-4000元
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
特殊病
500-800元
60%-70%
統(tǒng)籌基金最高支付限額
特殊政策
- 高齡傾斜：職工醫(yī)保參保人員年滿(mǎn)50周歲起，每增加10歲，報(bào)銷(xiāo)比例相應(yīng)提高2%-8%
- 多重病種：參保人員同時(shí)存在多個(gè)門(mén)特病種的，起付標(biāo)準(zhǔn)按其病種中最低的要求執(zhí)行
- 異地就醫(yī)：阿壩州參保人員在異地就醫(yī)的門(mén)特費(fèi)用，需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)
四、門(mén)特申請(qǐng)注意事項(xiàng)
材料準(zhǔn)備
- 診斷證明時(shí)效：出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)需為三個(gè)月內(nèi)出具的
- 材料真實(shí)性：提供的病歷資料必須真實(shí)有效，偽造材料將承擔(dān)法律責(zé)任
- 材料完整性：確保申請(qǐng)材料齊全，避免因材料不全導(dǎo)致申請(qǐng)延誤
定點(diǎn)管理
- 定點(diǎn)選擇：門(mén)特認(rèn)定后需選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，一個(gè)自然年度內(nèi)一般選擇一家治療機(jī)構(gòu)
- 變更限制：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更每年有次數(shù)限制（通常不超過(guò)3次）
- 特殊病種：精神類(lèi)或傳染類(lèi)合并其他類(lèi)門(mén)特病種的，可同時(shí)選擇一家專(zhuān)科性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一家綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)
續(xù)期與復(fù)審
- 及時(shí)續(xù)期：享受定期有效的病種，在待遇有效期結(jié)束前，需及時(shí)辦理續(xù)期或重新申請(qǐng)
- 復(fù)審時(shí)限：有復(fù)審期限的病種，應(yīng)在規(guī)定復(fù)審期結(jié)束前6個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)復(fù)審
- 中斷處理：門(mén)特治療中斷超過(guò)6個(gè)月的，需重新申請(qǐng)認(rèn)定
阿壩州門(mén)特政策的調(diào)整進(jìn)一步規(guī)范了門(mén)診特殊疾病保障管理，切實(shí)減輕了參保人門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。參保人員應(yīng)根據(jù)自身病情及時(shí)申請(qǐng)門(mén)特認(rèn)定，合理選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按規(guī)定享受門(mén)特待遇，同時(shí)注意門(mén)特有效期和復(fù)審要求，確保待遇連續(xù)性。如需了解更多詳細(xì)信息，可撥打阿壩州醫(yī)保服務(wù)熱線0837-2833729咨詢(xún)。
